Het verdwijnen van de restitutiepolis - Reactie Ministerie van Volksgezondheid

Patiëntenvereniging MIND heeft minister Agema opgeroepen om het aanbieden van de restitutiepolis verplicht te stellen. Is de minister van plan om dat inderdaad te doen, of om anderszins in te grijpen?

De minister betreurt het zeer dat verzekeraars voor komend jaar geen restitutiepolis aanbieden. De minister kan zorgverzekeraars niet verplichten om een restitutiepolis aan te bieden.

De verzekerde heeft bij natura- en combinatiepolissen nog steeds mogelijkheden om te kiezen voor de zorgverlener die bij hem of haar past. Het zogeheten hinderpaalcriterium* zorgt ervoor dat verzekerden met een naturapolis ook gebruik kunnen maken van niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit betekent dat verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of vergoeden. Als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan, moet de zorgverzekeraar bemiddelen naar een zorgaanbieder waar deze wel terecht kan. Als dat niet lukt, kan de zorgverzekeraar ook de zorg van (bepaalde) niet-gecontracteerde aanbieders vergoeden alsof er een contract is. (Zie ook de volgende link op de website van de NZa:https://www.nza.nl/documenten/vragen-en-antwoorden/de-wachttijden-bij-gecontracteerde-zorgaanbieder-zijn-te-lang.-wat-moet-de-zorgverzekeraar-doen). De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen.

* Hierin staat dat de vergoeding van een zorgverzekeraar niet dusdanig laag mag zijn dat daardoor een feitelijke hinderpaal voor verzekerden ontstaat om een zorgaanbieder te kiezen die niet door de zorgverzekeraar gecontracteerd is.

Hoe wordt bepaald of sprake is van een hinderpaal?

Het hinderpaalcriterium wordt beschreven In artikel 13 Zvw. In geval van een natura- of combinatiepolis hoeft de zorgverzekeraar niet de volledige kosten van niet-gecontracteerde zorg te vergoeden. Maar het hinderpaalcriterium bepaalt wél dat zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zodanig moeten vaststellen dat deze geen hinderpaal is voor de gemiddelde verzekerde en de gemiddelde omvang van de zorg.

Het is aan de zorgverzekeraar om de vergoeding zodanig vast te stellen dat voldaan is aan dit hinderpaalcriterium. Als een verzekerde het niet eens is met de vergoeding, kan de verzekerde een klacht indienen bij de zorgverzekeraar. Als de uitkomst van dat traject niet tot tevredenheid wordt afgerond, dan kan de verzekerde een klacht indienen bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Ook kan de verzekerde een zaak voorleggen aan de burgerlijk rechter.

Verder houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars.

Hoogleraar Xander Koolman zegt: nu de restitutiepolis is verdwenen, wordt het toezicht van de NZa extra belangrijk. Bijvoorbeeld toezien op dat verzekeraars voldoende inkopen en dat er geen hinderpaal ontstaat. Bent u het eens met dit punt van Koolman? En zo ja, denkt u dat er in 2025 iets moet veranderen bij de NZa om goed toezicht te kunnen houden? Bijvoorbeeld meer capaciteit of meer instrumenten?

Ik ben het met de heer Koolman eens dat het toezicht van de NZa op de zorgplicht een belangrijke pijler in ons stelsel is. Want de zorgplicht van de zorgverzekeraar is van groot belang voor verzekerden met een naturapolis. Dat komt omdat de zorgverzekeraars ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Ik denk niet dat er in 2025 iets hoeft te veranderen, omdat de NZa dit instrumentarium nu al heeft en indien nodig ook inzet.