[ archief ] 1e afspraak in 2016, operatie in 2017

[RMeijers]

Ik heb binnenkort een afspraak bij de uroloog i.v.m. een mogelijke besnijdenis. Omdat ik een aanvullende verzekering heb bij Zilveren Kruis wordt dit 100% vergoed (bij een medische indicatie, die ik waarschijnlijk wel krijg). De daadwerkelijke operatie, die pas na deze afspraak zal worden gepland, zal echter pas begin 2017 plaatsvinden neem ik aan.
Als ik dezelfde (aanvullende) verzekering zou aanhouden maakt dit niets uit natuurlijk, maar ik was eigenlijk van plan om over te stappen. Nu heb ik veel opgezocht en gelezen over hoe het DBC-zorgtraject werkt over meerdere jaren en wanneer je naar een andere verzekeraar overstapt, maar het is me nog steeds niet allemaal duidelijk. Als ik overstap naar een andere verzekeraar, wordt de operatie (gedaan in 2017) alsnog 100% vergoed door Zilveren Kruis, omdat die binnen hetzelfde DBC-traject valt als het eerste consult (in 2016)?

[Mathilde D.]

Hallo Meijers,
Niet de jaartallen zijn van belang, maar de exacte datums. Je zou aan het ziekenhuis kunnen vragen welke dbc openstaat ( code) en met welke datum. Als je alleen consult hebt gehad, dan staat een dbc 120 nee, 90! dagen open. En de begindatum hoeft niet overeen te komen met de datum van je laatste consult. Dus vragen! ( aan de zorgadministratie-afdeling). Neem het gesprek op, want je kan het ( moeilijke) antwoord gemakkelijk misinterpreteren. Laat deze informatie ook nog eens schriftelijk bevestigen en vraag of zij voor jou willen uitrekenen tot welke datum de laatst geopende dbc loopt en specifiek kun je dan nog vragen of de operatie er volgens hen nog in valt.
Maar... ziekenhuizen stellen vaak operaties uit en dan kan het zomaar zijn, dat de operatie in een nieuwe dbc van 2017 valt.
Ook al valt de behandelingsdatum dus in 2017, de zorgverzekeraar ( ook van de aanvullende verzekering volgens mij), kijkt naar de begindatum van de dbc die gefactureerd wordt.
Een document dat wellicht verhelderend kan zijn staat in de bijlage.
PS pas op: besnijdenis is volgens mij vanaf 2017 terug in de basisverzekering. En de basisverzekering gaat altijd vóór de aanvullende verzekering. Dan heb je dus kans dat je eigen risico moet betalen.
Als je uw situatie vergelijkt met het voorbeeld in de bijlage, gaat het er dus om of de vervolgdbc-opening in 2016 valt en de operatie minder dan 120 dagen later is. .... het ziekenhuis is de enige die u deze informatie kan verschaffen ( met zekerheid). U kunt natuurlijk altijd proberen terug te rekenen tot uw allereerste consultdatum. Namelijk +90, gevolgd door een of meerderen keren 120 ( meestal maximaal 3, er vindt meestal een totale sluiting plaats na ca. 15 maanden, maar dit hoeft niet).

[SimonV]

In aanvulling op de nuttige reactie van Mathilde D.: vraag aan het ziekenhuis of de behandeling gecontracteerd is. Wees heel concreet en stel de vraag over de behandeling op die en die datum valt onder gecontracteerde zorg én of dat een verstrekking is uit de basisverzekering of uit een aanvullend pakket. Voor ongecontracteerde behandeling geldt vaak een lagere of zelfs geen vergoeding.

[Mathilde D.]

Als u een medische indicatie krijgt, dan betekent dit dat een operatie in en NIEUWE dbc vergoed wordt uit de basisverzekering.
Dus u zou ook over kunnen stappen en wachten totdat de laatste vervolgdbc uit 2016 gesloten is . Het kost helaas wel eignrisico in dat geval.
Deze tekst was onduidelijk.
Ik bedoelde dat , uitgaande van een medische indicatie, een operatie later in het kalenderjaar 2017 ( bijvoorbeeld vanaf 1 mei vergoed zal worden uit de basisverzekering 2017, en dat dit eigen risico in 2017 kost.

Hetgeen u denkt, dat de vergoeding gebaseerd is op de voorwaarden 2017 , maar dat het eigen risico in 2016 valt, is niet mogelijk. Als u binnen 120 dagen van de laatst geopende dbc in 2016 wordt geopereerd in 2017, gelden alle regels van 2016, zowel Het geen-recht-op-vergoeding-basisverzekering als uw aanvullende verzekering van 2016. Voor de zekerheid zou ik de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering van zilveren kruis daar nog een keer extra op nakijken, ( ergens moet staan welke datum voor medisch specialistische zorg wordt genomen).

Zo bekeken kunt u eigenlijk rustig overstappen: als de operatie nog tot 2016 wordt gerekend, betaalt de aanvullende verzekering van zilveren kruis, als de operatie later in 2017 valt, betaalt de basisverzekering van de nieuwe verzekeraar.
Dit is mijn idee , maar u moet zelf toch nog goed informeren bij zorgverzekeraar, NZA en ziekenhuis. Aan het ziekenhuis kunt behalve de eerder genoemde vragen, ook vragen bij welke zorgverzekeraar de rekening terecht komt vanaf welke datum.

[RMeijers]

Bedankt voor de uitgebreide reactie, Mathilde. Het document maakt het inderdaad een stuk duidelijker. Ik heb wel nog een vraag. U gaf aan dat bij een besnijdenis in 2017 de basisverzekering voor gaat, en ik dus eigen risico zal moeten betalen. Moet ik dan eigen risico over 2016 betalen (als de vervolgdbc in 2016 is gestart)?
Uw laatste reactie was me niet geheel duidelijk. Bedoeld u dat bij een medische indicatie de operatie in een nieuw dbc valt, los van het eerste consult?

[Mathilde D.]

Ik heb mijn reactie van 23 nov 19:44 aangepast. Ik hoop dat het zo duidelijker is.

[stofzuigertje]

Als je de eerste afspraak naar begin januari 2017 zou zetten is alles in 2017.

Andersom, enkele ziekenhuizen hebben soms meer ruimte voor dit jaar nog alles af te handelen dus zowel eerste gesprek als uitvoer, dus in 2016 alles nog afgehandeld....

Soms is ander ziekenhuis sneller of wil je juist alles volgend jaar hebben?