[ archief ] Declaratie bij de zorgverzekeraar

[DikkieLam]

Hallo allen,

deze maand kreeg ik een rekening binnen van de psycholoog. Deze heb ik gedeclareerd bij DSW. Het was een rekening van 1200 Euro. Hiervan is 300 Euro eigen risico, 300 Euro niet vergoed en 600 Euro wel vergoed. De psychologische zorg is sinds dit jaar over gegaan naar het basispakket. Er is geen aantal keren vastgesteld zoals vroeger in het aanvullende pakket dat je maximaal mag gaan. Er is kennelijk wel een maximumbedrag wat je uitgekeerd kan krijgen. Dat zou in ons geval 909,31 Euro zijn. Voor de duidelijkheid hieronder de link.

http://www.dsw.nl/Repository/Documents/ ... is_GGZ.pdf

Nu geeft DSW aan dat zij maar 75% vergoeden. Omdat ik niet bij een gecontracteerde aanbieder ben geweest. Hier zou ik volgens hun geen marktconform tarief hebben gehad.

Als ik dan vraag wat het marktconforme tarief is krijg ik geen antwoord. Ze verwijzen naar de 909,31 Euro. Maar deze heb ik niet ontvangen. ik heb maar 600 Euro ontvangen.

Er staat nog wel genoemd op de website: Voor de Gespecialiseerde GGZ geldt geen eigen bijdrage. Echter, het eigen risico is dus wel van toepassing.

Dit lijkt mij toch, dat ik recht heb op de 900 Euro. De telefoniste wil niets voor mij betekenen. Wat vinden jullie? Heb ik een punt of begrijp ik het verkeerd. Zo ja, dan ga ik verder zoeken naar een manier om met DSW tot een oplossing te komen.

Alvast bedankt!

[berndv]

Hallo allen,

deze maand kreeg ik een rekening binnen van de psycholoog. Deze heb ik gedeclareerd bij DSW. Het was een rekening van 1200 Euro. Hiervan is 300 Euro eigen risico, 300 Euro niet vergoed en 600 Euro wel vergoed. De psychologische zorg is sinds dit jaar over gegaan naar het basispakket. Er is geen aantal keren vastgesteld zoals vroeger in het aanvullende pakket dat je maximaal mag gaan. Er is kennelijk wel een maximumbedrag wat je uitgekeerd kan krijgen. Dat zou in ons geval 909,31 Euro zijn. Voor de duidelijkheid hieronder de link.

http://www.dsw.nl/Repository/Documents/ ... is_GGZ.pdf

Nu geeft DSW aan dat zij maar 75% vergoeden. Omdat ik niet bij een gecontracteerde aanbieder ben geweest. Hier zou ik volgens hun geen marktconform tarief hebben gehad.

Als ik dan vraag wat het marktconforme tarief is krijg ik geen antwoord. Ze verwijzen naar de 909,31 Euro. Maar deze heb ik niet ontvangen. ik heb maar 600 Euro ontvangen.

Er staat nog wel genoemd op de website: Voor de Gespecialiseerde GGZ geldt geen eigen bijdrage. Echter, het eigen risico is dus wel van toepassing.

Dit lijkt mij toch, dat ik recht heb op de 900 Euro. De telefoniste wil niets voor mij betekenen. Wat vinden jullie? Heb ik een punt of begrijp ik het verkeerd. Zo ja, dan ga ik verder zoeken naar een manier om met DSW tot een oplossing te komen.

Alvast bedankt!

Op basis van die 300 euro eigen risico maak ik op dat u al een deel van uw eigen risico heeft gebruikt. U heeft gekozen voor een niet gecontracteerde aanbieder bij een naturapolis. Dan geldt inderdaad het overzicht marktconforme tarieven. Als 909,31 het geldende marktconforme tarief is en u nog 300 euro eigen risico heeft, dan gaat eerst het eigen risico op. Ik zou niet weten waarom herenigen risico hier niet voor zou gelden. Vervolgens krijgt u dus 600 euro door de verzekering vergoed. Dus 900 in totaal waarvan 300 uit het eigen risico door uzelf betaald wordt. 100% vergoed betekent niet dat het eigen risico niet meer van toepassing zou zijn.

[DikkieLam]

Ja, maar in de eerste regel staat al, dat ik het eigen risico van 300 Euro al betaal binnen die 1200 Euro. Het is inderdaad logisch dat ik gewoon mijn eigen risico betaal.

Dus het probleem blijft staan waarom ik niet 909,31 Euro ontvang...

[rattaplan]

Omdat je niet mag rekenen naar je maximale vergoeding toe.
1200 euro zijn de kosten voor de psycholoog. Omdat die niet gecontracteerd is krijg je maar 75% vergoedt. Is 900 euro. Echter heb je nog 300 eigen risico open staan. Je krijgt dan dus vergoeding van 600 euro.

[berndv]

Ja, maar in de eerste regel staat al, dat ik het eigen risico van 300 Euro al betaal binnen die 1200 Euro. Het is inderdaad logisch dat ik gewoon mijn eigen risico betaal.

Dus het probleem blijft staan waarom ik niet 909,31 Euro ontvang...

Die 1200 euro doet mijns inziens in dit hele verhaal niet mee. U heeft een hele mooie link gepost van uw verzekeraar waar de maximale vergoeding van niet gecontracteerde psychologische zorg vermeld wordt. Dat is die 909 euro. Al had uw psycholoog 2500 euro geschreven, de maximale vergoeding van niet gecontracteerde zorg is en blijft die 900 euro. En als u nog 300 euro eigen risico heeft, krijgt u dus 600 euro. Toevallig is dat in dit voorbeeld 75% van de totale rekening! maar er staat gewoon een vast tarief.

[DikkieLam]

Nog duidelijker dan:

1200 Euro is de rekening

300 Euro eigen risico
900 Euro zou er dan vergoed kunnen worden

Echter er wordt 600 vergoed.

75% staat nergens genoemd op de website. Sterker nog, er staat dat er geen eigen bijdrage wordt gevraagd. Dat betekent volgens mij 100%

Bernd ik waardeer het dat je meedenkt, maar volgens mij begrijpen we elkaar niet. Ik hoop dat je mijn gedachtegang nu volgt.

[berndv]

Nog duidelijker dan:

1200 Euro is de rekening

300 Euro eigen risico
900 Euro zou er dan vergoed kunnen worden

Echter er wordt 600 vergoed.

75% staat nergens genoemd op de website. Sterker nog, er staat dat er geen eigen bijdrage wordt gevraagd. Dat betekent volgens mij 100%

Bernd ik waardeer het dat je meedenkt, maar volgens mij begrijpen we elkaar niet. Ik hoop dat je mijn gedachtegang nu volgt.

Je begrijpt mij inderdaad niet. 1200 euro maakt niets uit. Er wordt 900 euro vergoed omdat het een niet gecontracteerde aanbieder is. Niet meer. Zoals ik al zei, al wordt er 2500 euro gerekend, er wordt 900 euro vergoed. Dit gaat inderdaad gewoon uit de basisverzekering en er is 100% vergoeding van die 900 euro. Maar voor die 100% vergoeding betaalt u wel het eigen risico! als dit nog niet gebruikt is. En zoals u al aangaf is dat nog 300 euro. Dit gaat van de 900 euro af die vergoed wordt, dus ontvangt u 600 euro. Het is niet zo dat als de rekening 2500 euro zou zijn, hier 300 euro eigen risico af gaat, wat u dus zelf betaalt, en vervolgens 900 euro uit de basisverzekering vergoed wordt. Het enige dat u verzekering vergoed is 900 minus eventueel eigen risico.

[DikkieLam]

Ja, ik snap je gedachtegang nu. Je gaat uit van € 900 als startpunt in plaats van € 1200.Dat zou inderdaad kunnen...Komt oneerlijk op mij over...Ik ga deze gedachte nog eens checken, maar als het klopt zal ik het moeten accepteren. Dank je wel voor het meedenken Bernd.

[berndv]

Ja, ik snap je gedachtegang nu. Je gaat uit van € 900 als startpunt in plaats van € 1200.Dat zou inderdaad kunnen...Komt oneerlijk op mij over...

Tja, maar daar zal de premie ook naar zijn. Dat is namelijk het nadeel van een naturapolis ten opzichte van een restitutiepolis. Hoe vervelend het in deze situatie ook is. Bij een naturapolis wordt in beginsel alleen gecontracteerde zorg vergoed bij een beperkt aantal instellingen, in plaats van vrije keuze. Deze beperking merkt u vaak in de maandpremie, die bij een naturapolis vaak aanzienlijk lager is dan bij een restitutiepolis, waarbij u wel vrije keuze heeft en er wel vergoed was.

[16again]

Zoals ik al zei, al wordt er 2500 euro gerekend, er wordt 900 euro vergoed.

Nee, dan wordt er 909,31 vergoed

[DikkieLam]

Wel 1 correctie, ik heb een restitutiepolis, maar bij niet gecontracteerde aanbieders ontvang ik een marktconforme vergoeding. Ik betaal toch nog ongeveer € 130 per maand, dus zo voordelig is het niet...

Het is een soort tussenvorm van natura en restitutie

[berndv]

Sorry, mijn aanname, werd in verwarring gebracht door het begin waar u het had over gecontracteerde zorgverlener. Maar dat is bij een restitutiepolis ook van toepassing, alleen heeft het niet met de vergoeding te maken,,maar met hoe de vergoeding uitbetaald wordt.

Zoals ik al zei, al wordt er 2500 euro gerekend, er wordt 900 euro vergoed.

Nee, dan wordt er 909,31 vergoed

Ik rekende met afgronde bedragen

[Mathilde D.]

Dit is het het risico van slechte afspraken over het gebruik van het woord "restitutie" polis. De NZA laat het zomaar gebeuren. Iedereen in Nederland( zoals vergelijkingssites en patientenorganisaties) denkt dat een " restitutiepolis inhoudt dat je naar elke zorgverlener kan gaan en dan de rekening volledig vergoed krijgt".

In de DSW polis staat dat het een restitutiepolis is. Maar ...... de NZA/ZVW heeft de volgende definitie van " restitutiepolis" : namelijk dat de zorgverzekeraar geen zorg in natura levert, maar geld restitueert als een rekening van een zorgverlener wordt ingediend. En... nergens staat dat dit een volledige restitutie moet zijn.

Dus de NZA weet dit allang, maar maakt dit niet duidelijk aan belangrijke consumentenpartijen. Daardoor worden mensen als TS slachtoffer.
Het maximum tarief voor code 180003 is wel degelijk €1212,41, dus de rekening is niet te hoog. Zie deze link: http://www.nza.nl/98174/137715/TB-CU-50 ... is_ggz.pdf . Bovendien lijkt dit een WMG tarief. Normaliter vergoedt een restitutie-zorgverzekeraar het WMG tarief. Maar hier dus niet. Dus DSW mag zich kennelijk " restitutieverzekeraar" noemen, terwijl ze Minder vergoeden dan een natura verzekering.

P.S. De vergelijkingssite Independer maakt dezelfde fout: zie deze tekst van de website van Independer. http://weblog.independer.nl/in-het-nieu ... vergoeden/
"Verschillen tussen de zorgverzekeringen
..........

Restitutieverzekering
100% vergoeding bij elke zorgaanbieder" ( dit klopt dus niet)

[berndv]

Vandaar dus mijn, mogelijk terechte, aanname dat het hier om een naturapolis gaat. Die dan ook mogelijk nog eens verkocht wordt als restitutiepolis.

[Mathilde D.]

Ik heb de polisvoorwaarden 2014 gelezen.(http://www.dsw.nl/Repository/Documents/ ... aarden.pdf ) In artikel 15 lid 3 p. 24 van de polisvoorwaarden 2014 staat dat het WMG tarief wordt vergoed, behalve bij de GGZ en bij kaakchirurgische behandelcentra.
artikel 15 lid 3. Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg
Wettelijk maximumtarief
Wanneer u naar een zorgverlener binnen Nederland gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief met uitzondering van curatieve GGZ en zelfstandige kaakchirurgische behandelcentra. Hiervoor geldt dat wij uw behande- ling vergoeden tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen vol- ledige vergoeding van de nota krijgt. Voor al onze marktconforme vergoedingen zie http://www.dsw.nl.
Conclusie: Dus de vergoeding is weliswaar volgens polisvoorwaarden, maar niemand verwacht dit bij een restitutiepolis!

De overheid heeft hierbij ook schuld, omdat de voorwaarden voor het voeren van de naam " restitutiepolis" anders zijn dan in het normale spraakgebruik. Ook de overheid maakt zich schuldig aan " normaal spraakgebruik" over een restitutiepolis. Lees deze tekst van de overheid over generalistische basisGGZ. ( http://invoeringbasisggz.nl/onderwerp/b ... -basis-ggz): Zorgaanbieders met een contract dienen de declaraties van hun behandelingen rechtstreeks in bij de zorgverzekeraar van de patiënt. Is er geen contract, dan wordt de rekening aan de patiënt gegeven die deze kan declareren bij zijn zorgverzekeraar. De patiënt krijgt dan het restitutietarief vergoed. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de vorm van de polis: natura of restitutie. In het geval van een naturapolis wordt het vergoedingspercentage per zorgverzekeraar vastgesteld. Dat percentage kan variëren. In het geval van een restitutiepolis krijgt de patiënt het marktconforme tarief vergoed.

[Mathilde D.]

Natuurlijk ben ik het hiermee eens.

Het probleem zit hem hier in de restitutiepolis. DSW heeft officieel een restitutiepolis. ( staat in de polisvoorwaarden). Een normale restitutiepolis vergoedt WMG tarieven volledig en vergoedt vrije tarieven volgens marktconforme tarieven.
DSW heeft een uitzondering gemaakt voor GGZ en zelfstandige kaakchirurgie.

Hoe moet de verzekerde dit weten? Als zelfs de overheid zegt dat " een restitutiepolis het marktconforme tarief vergoedt". ( zie link en geciteerde tekst hierboven).

Verder is op het restitutiekarakter ( volgens spraakgebruik) van DSW nog meer af te dingen: want waar andere zorgverzekeraars in het geval van vrije tarieven een echt landelijk marktconform tarief hanteren, bepaalt DSW zijn eigen marktconforme tarieven. ( die werkelijk heel laag zijn). Zodra een zorgverzekeraar zijn marktconforme tarieven publiceert is, het eigenlijk al verdacht. Want als een zorgverzekeraar niet publiceert, moet ze aantonen dat een tarief marktconform is. Als ze het publiceren, hoeven ze niets meer aan te tonen. En is het dus soms heel laag. Ook Salland en Achmea hebben lijsten van marktconforme tarieven op de website staan.

[kweenie]

Hoe de 'restitutie' bij dsw zit, staat best eenvoudig in een schema op de website,op de pagina over de basisverzekering. http://www.dsw.nl/Consumenten/zorgverz ... erzekering
Het is dus niet zo dat de systematiek verstopt zit inn de polisvoorwaarden. Wel is de vraag natuurlijk wat voor die behandelingen het tarief is dat wordt gehanteerd.

[16again]

In de DSW polis staat dat het een restitutiepolis is. Maar ...... de NZA/ZVW heeft de volgende definitie van " restitutiepolis" : namelijk dat de zorgverzekeraar geen zorg in natura levert, maar geld restitueert als een rekening van een zorgverlener wordt ingediend. En... nergens staat dat dit een volledige restitutie moet zijn.

Als nergens vermeld staat dat restitutie slechts een gedeeltelijke vergoeding kan inhouden, dan moet je er als consument van uit kunnen gaan dat restitutie volledig is.

[DikkieLam]

Ja, de psycholoog wist het ook niet. Die heeft precies genoeg behandelingen gegeven tot en met 1212 Euro. Vorig jaar toen we de eerste afspraak met hem maakten kon DSW ons in eerste instantie niet goed vertellen of er een contract met hem zou zijn. In 2013 was dit wel het geval geweest. Dit jaar kennelijk niet meer.

Ik heb mij er kennelijk aan het begin van het jaar niet goed genoeg in ingelezen. Ik snap nu hoe de rekening in elkaar zit.

909,31 Euro is precies 75% van 1212,41 Euro. Dus dat bedoelde ze met een 75% vergoeding. Vervolgens gaat er 300 Euro eigen risico vanaf.

Een beetje flauw is het wel dat ze bij psychologische zorg een restitutiepolis een lagere vergoeding geven dan de WGM. Het staat wel aangegeven op de website, dus ik moet dit denk ik maar accepteren.

Mathilde en Bernd allebei veel dank om mij dit systeem te laten begrijpen. Je moet wel doorgeleerd hebben om dit te begrijpen.

[GJvdZ]

Zoals ik al zei, al wordt er 2500 euro gerekend, er wordt 900 euro vergoed.

Nee, dan wordt er 909,31 vergoed

Nee, er wordt € 909,31 vergoed. Als we dan toch gaan muggenziften...