[ archief ] Rhaymondo

[Rhaymondo]

Beste Forum Bezoekers,

Mijn tandarts heeft mij doorverwezen naar de kaakchirurg omdat er twee verstandskiezen getrokken moesten worden. Ik heb een aanvullende verzekering bij de DSW. In de polisvoorwaarden staat dan ook, eenvoudige extracties door kaakchirurg worden 100% vergoedt. Voor mijn afspraak belde ik naar de DSW om te vragen of het trekken van twee verstandskiezen een eenvoudige extractie is. Daar werd mij verteld dat het geen lastige ingreep is, dat was het overigens ook niet. De behandeling duurde 8 a 10 minuten.

De afspraak was in december. 6 maanden na de behandeling kreeg ik een rekening van 220 euro. Daar kan de zorgverzekering overigens niets aan doen. Dat de rekening zo laat komt ligt aan het ziekenhuis. Nu heb ik al 20 keer gebeld naar de DSW en iedere keer wordt er mij iets anders verteld. Waanzin, er zijn verhalen langsgekomen van; "Dat geld alleen bij een kaakchirurg met een eigen praktijk" of "Dat is een typefout daar had tandarts moeten staan". Uiteindelijk vertelde de Teamleider van Mondzorg bij de DSW mij, dat het ziekenhuis de code van een moeilijke extractie heeft doorgegeven. Ik heb toen gelijk het ziekenhuis gebeld en die vertelde mij dat er maar 1 code is voor het trekken van verstandskiezen. Zowel voor eenvoudige als moeilijke extracties. De zorgverzekeraar en het ziekenhuis spreken elkaar dus tegen. En elkaar bellen daar zijn ze beiden niet toe bereid. Nu moet ik de rekening betalen omdat het uit m'n eigen risico is. Dat ben ik natuurlijk niet van plan.

Op internet lees ik meer van dit soort berichten dat mensen door deze regel misleid worden. Ik denk dat als meer mensen hier last van hebben en je krijgt toch niets terug. Waarom halen ze die regel er dan niet uit?

Zoals jullie zien hebben ik het een en ander al goed uitgezocht, maar ik ben nog wel zeer benieuwd wat jullie hiervan vinden?

Groet,

Angelo
(Een student uit Utrecht)

[Harrie Kierie]

Nu moet ik de rekening betalen omdat het uit m'n eigen risico is. Dat ben ik natuurlijk niet van plan.

Dat moet je hoe dan ook, dus niet zo'n slim plan.

[puma73]

Bij behandeling door een specialist moet ALTIJD eigen risico betaald worden. De 100% vergoeding staat los van het eigen risico. Aan het bedrag te zien had je nog geen eigen risico betaald over 2012.

[gerda1956]

Voor verzekerden van achttien jaar en ouder valt chirurgisch tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek onder de basisverzekering. Dit komt uit het vergoedingenoverzicht Mondzorg DSW. En ja, bij aanspraak op de Basisverzekering geldt het Eigen Risico. Uw behandeling wordt 100% vergoedt, zal ook wel duurder dan die 220 euro zijn geweest, alleen als u uw ER van dat jaar nog niet gebruikt heeft, moet u dat betalen. ER was in 2012 220 euro.

[puma73]

Beste Forum Bezoekers,

Mijn tandarts heeft mij doorverwezen naar de kaakchirurg omdat er twee verstandskiezen getrokken moesten worden. Ik heb een aanvullende verzekering bij de DSW. In de polisvoorwaarden staat dan ook, eenvoudige extracties door kaakchirurg worden 100% vergoedt. Voor mijn afspraak belde ik naar de DSW om te vragen of het trekken van twee verstandskiezen een eenvoudige extractie is. Daar werd mij verteld dat het geen lastige ingreep is, dat was het overigens ook niet. De behandeling duurde 8 a 10 minuten.

De afspraak was in december. 6 maanden na de behandeling kreeg ik een rekening van 220 euro. Daar kan de zorgverzekering overigens niets aan doen. Dat de rekening zo laat komt ligt aan het ziekenhuis. Nu heb ik al 20 keer gebeld naar de DSW en iedere keer wordt er mij iets anders verteld. Waanzin, er zijn verhalen langsgekomen van; "Dat geld alleen bij een kaakchirurg met een eigen praktijk" of "Dat is een typefout daar had tandarts moeten staan". Uiteindelijk vertelde de Teamleider van Mondzorg bij de DSW mij, dat het ziekenhuis de code van een moeilijke extractie heeft doorgegeven. Ik heb toen gelijk het ziekenhuis gebeld en die vertelde mij dat er maar 1 code is voor het trekken van verstandskiezen. Zowel voor eenvoudige als moeilijke extracties. De zorgverzekeraar en het ziekenhuis spreken elkaar dus tegen. En elkaar bellen daar zijn ze beiden niet toe bereid. Nu moet ik de rekening betalen omdat het uit m'n eigen risico is. Dat ben ik natuurlijk niet van plan.

Op internet lees ik meer van dit soort berichten dat mensen door deze regel misleid worden. Ik denk dat als meer mensen hier last van hebben en je krijgt toch niets terug. Waarom halen ze die regel er dan niet uit?

Zoals jullie zien hebben ik het een en ander al goed uitgezocht, maar ik ben nog wel zeer benieuwd wat jullie hiervan vinden?

Groet,

Angelo
(Een student uit Utrecht)

even quoten

[Mathilde D.]

In de polisvoorwaarden van de AV standaard en Top staat op pagina 15:

"Voorwaarden voor onderstaand vermelde hulp voor verzekerden van 18 jaar en ouder:
• vergoeding wordt uitsluitend verleend wanneer deze niet uit de basisverzekering mogelijk is;"

Met andere woorden: de basisverzekering gaat altijd voor.

En waar staat de tekst dat " eenvoudige extracties door kaakchirurg voor 100% vergoed worden?"
Dat staat waarschijnlijk in de polisvoorwaarden van de basisverzekering. En basisverzekering betekent eigen risico.... . De omschrijving " voor 100% vergoed" wordt door zorgverzekeraars en zorgverleners ( ziekenhuizen etc.) altijd gebruikt als de basisverzekering het betaalt. Maar.... Dan betaalt u zelf altijd het eigen risico en dat vertellen ze er niet bij.
Ik ben van mening dat deze omschrijving gewijzigd moet worden in " valt onder de basisverzekering". Zorgverleners moeten nooit iets over de vergoeding schrijven: zij moeten schrijven hoeveel het kost. Daarna moet de verzekerde samen met de zorgverzekeraar kijken of het in de basis of aanvullende verzekering valt.

Zelfde conclusie: betalen. Maar je hebt wel gelijk over de onduidelijkheid.

[puma73]

mensen moeten eens leren lezen, het gros stopt bij "wordt 100% vergoedt"

[Rhaymondo]

Ik snap jullie reacties.

Zorg die niet onder eigen risico valt
Niet alle zorg valt onder het verplichte eigen risico. U betaalt geen eigen risico voor:

de huisarts;
verloskundige zorg en kraamzorg;
nationale bevolkingsonderzoeken, zoals het borstkankeronderzoek;
de griepprik (als u behoort tot een risicogroep);
zorg die uw aanvullende verzekering vergoedt.

Bron: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen ... ering.html

Nu staat er op pagina 10 van de AV Student polisvoorwaarden de volgende zin:

eenvoudige extracties door de kaakchirurg worden 100% vergoedt.

Maar dan is deze bovenstaande zin toch compleet onzin. Er is niemand die mij kan vertellen wat een eenvoudige extractie is. Zelfs de mevrouw van de polikliniek kaakchirurgie niet. Die vertelde mij dat als je tandarts je verstandskiezen trekt dan is het een eenvoudige extractie. Maar waarom staat er dan kaakchirurg. Ik snap jullie punten voor het eigen risico maar die is hier heel duidelijk niet van toepassing. Het gene wat er gebeurd is; Het ziekenhuis heeft een declaratie opgestuurd voor een complexe extractie. Maar die zijn natuurlijk niet bereidt een nieuwe rekening voor mij op te sturen.

Daarnaast ben ik ook compleet verkeerd geïnformeerd door mijn zorgverzekering daar werd mij verteld, dat het vergoed zou worden. En nu krijg ik te horen wij gaan dit intern oplossen. Maar wat heb ik daaraan?

Groet,

[vroem]

misschien was het wel een complexe extractie (8 tot 10 minuten om een kies eruit te krijgen is zeker niet kort tenzij incl verdoving), kwamen er zaken bij die voor je eigen gevoel makkelijk waren. Dat de behandeling kort duurde of leek te duren betekent niet dat het simpel was, en soms is de ingreep dusdanig dat er wellicht complicaties of extra nazorg verwacht wordt, en dat valt er op deze manier wel onder.
Overigens vraag ik mij af waarom de tandarts het niet deed als het zo simpel leek...
mijn basisafspraak met de kaakchirurg is dat ik in principe alleen doorstuur wanneer ik het zelf niet zie zitten of er niet verder mee kom, waarmee het automatisch specialistische hulp is en dus basisverzekering. Een echt simpele extractie hoort niet bij de kaakchirurg thuis.
Daarnaast heb je allerlei werk vooraf gedaan en zijn er uitspraken gedaan door deze en gene zonder medische kennis en zonder beeld van de situatie, wat mij ook erg vreemd overkomt.

[puma73]

Nu staat er op pagina 10 van de AV Student polisvoorwaarden de volgende zin:

eenvoudige extracties door de kaakchirurg worden 100% vergoedt.

Maar dan is deze bovenstaande zin toch compleet onzin. Er is niemand die mij kan vertellen wat een eenvoudige extractie is. Zelfs de mevrouw van de polikliniek kaakchirurgie niet. Die vertelde mij dat als je tandarts je verstandskiezen trekt dan is het een eenvoudige extractie. Maar waarom staat er dan kaakchirurg. Ik snap jullie punten voor het eigen risico maar die is hier heel duidelijk niet van toepassing. Het gene wat er gebeurd is; Het ziekenhuis heeft een declaratie opgestuurd voor een complexe extractie. Maar die zijn natuurlijk niet bereidt een nieuwe rekening voor mij op te sturen.

Daarnaast ben ik ook compleet verkeerd geïnformeerd door mijn zorgverzekering daar werd mij verteld, dat het vergoed zou worden. En nu krijg ik te horen wij gaan dit intern oplossen. Maar wat heb ik daaraan?

Er zijn wel meer zaken die 100% vergoed worden uit de basisverzekering. Dat wil nog niet zeggen dat u geen eigen risico verschuldigd bent. Een kaakchirurg valt onder specialistische hulp, ergo eigen bijdrage verschuldigd. Daar is geen woord frans bij.

[Mathilde D.]

Nu staat er op pagina 10 van de AV Student polisvoorwaarden de volgende zin:

eenvoudige extracties door de kaakchirurg worden 100% vergoedt.

Maar dan is deze bovenstaande zin toch compleet onzin. Er is niemand die mij kan vertellen wat een eenvoudige extractie is. ......
Daarnaast ben ik ook compleet verkeerd geïnformeerd door mijn zorgverzekering daar werd mij verteld, dat het vergoed zou worden. En nu krijg ik te horen wij gaan dit intern oplossen. Maar wat heb ik daaraan?

Raymondo, je hebt gelijk volgens mij. Het zou inderdaad complete onzin zijn, als " eenvoudige extracties door kaakchirurg" niet bestaan.
.....
Maar gaat DSW het misschien toch voor je oplossen? Misschien kun je het bandje van je gesprek met hen opvragen. Anders zou ik zeker klagen, schriftelijk om een heroverweging vragen. Ik vind het ook schandelijk dat ze zulke onzin in de de polisvoorwaarden zetten. Als ze kunnen aantonen dat er ook " eenvoudige extracties" zijn ( andere dbc code), dan hebben ze wel gelijk. Maar in dat geval zou jij aan het ziekenhuis nog kunnen vragen om de factuur te veranderen naar " eenvoudig".

De achtergrond van deze polisvoorwaarde begrijp ik wel. Eerst werden nl. extracties bij de kaakchirurg door de basisverzekering vergoed. Daarna is dat uit de basisverzekering gehaald. Maar dit had tot gevolg dat tandartsen die al jaren geen ervaring hadden of die dit nooit hadden gedaan, opeens zelf moesten gaan trekken. Een deel van deze tandartsen is gewoon blijven doorverwijzen, ook voor " eenvoudige " extracties. Daardoor liep je dus het risico geconfronteerd te worden met een niet vergoede rekening van de kaakchirurg. Maar.... Vraag eens aan de NZA 0900-7707070 of er een dbccode voor een eenvoudige extractie bestaat. De ontkenning van het ziekenhuis hoeft niet te betekenen dat het echt niet bestaat.

[Rhaymondo]

Mathilde D. Ik heb een dbccode gekregen van de DSW die alleen voor eenvoudige extracties van kracht is.

Code: 234030 Kleine verrichtingen; extractie van één of
meerdere gebitselementen per kaakhelft,
niet in combinatie met één of meer andere ingrepen.

Nu zijn mijn verstandskiezen getrokken, maar er is eerst een foto gemaakt.

De code die het ziekenhuis heeft doorgegeven is:

234041:Operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meerdere radices of een corpus aliënum per kaakhelft; met splijten van het mucoperiost.

Wat denken jullie?

[vroem]

Dat ik de rontgenfoto moet zien om te kunnen beoordelen of het wellicht heel misschien wel eens makkelijk of moeilijk kan zijn. Dat het kort duurde betekent niet dat niet conform de gedeclareerde code behandeld is, een goede kaakchirurg met de goede instrumenten kan best snel zijn. Tijd is niet de factor, de uitgevoerde behandeling en gebruikt instrumentarium etc wel.
Soms ben je snel, dat voordeel raak je als behandelaar weer kwijt wanneer iemand een klus heeft ver boven de gemiddelde tijd. Is gevolg van de manier waarop hier de tarieven worden bepaald, gebaseerd op gemiddelde noodzakelijke behandeltijd, gebruikt instrumentarium en disposables etc.

Al met al wanneer je er niet bij geweest bent is hier eigenlijk geen zinnig woord over te zeggen. Ook iets wat er op de foto als makkelijk uitzietnkan tegenvallen, en andersom.

Overigens is mijn vraag waarom de tandarts het niet zelf gedaan heeft als het zo makkelijk was nog niet beantwoord.

[GJvdZ]

Hoeveel voorlichting moet er nog worden gegeven voordat iedereen op de hoogte is van het eigen risico? Je zou toch verwachten dat zoiets al een tijdje algemeen bekend is. Het komt toch vaak genoeg in het nieuws.

[Mathilde D.]

Mathilde D. Ik heb een dbccode gekregen van de DSW die alleen voor eenvoudige extracties van kracht is.
Code: 234030 Kleine verrichtingen; extractie van één of
meerdere gebitselementen per kaakhelft,
niet in combinatie met één of meer andere ingrepen.
Nu zijn mijn verstandskiezen getrokken, maar er is eerst een foto gemaakt.
De code die het ziekenhuis heeft doorgegeven is:
234041:Operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meerdere radices of een corpus aliënum per kaakhelft; met splijten van het mucoperiost.
Wat denken jullie?

Ik heb de Tariefbeschikking van de NZA ( http://www.nza.nl/98174/139255/654366/TB-CU-7059-03+bijlagen.pdf) gevonden. €88,27 per kaakhelft voor de dure ingreep. Hoeveel was dan het toale bedrag? Staat er ook nog een foto op de rekening? Vraag in ieder geval ook de rekening op bij het ziekenhuis. Laa je niet afschepen. Het ziekenhuis is bij wet verplicht om je de factuur te verstrekken.
De NZA heeft een hele webpagina gewijd aan de tarieven van de kaakchirurg.http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/kaakchirurgie/Veelgestelde-vragen/

Je kan het ziekenhuis nog een keer confronteren met die andere code en dan uitleg vragen over de mucoperiost. En eigenlijk zou ik het mooi vinden als je de kaakchirurg zelf te spreken zou kunnen krijgen. In Belgie is het ook doornormaal om telefonisch vragen te stellen aan de specialist. Maar ik denk eigenlijk dat het wel klopt. ( als het factuurbedrag ca. 200 euro is)

De mucoperiost is volgens mij gewoon het tandvlees. Als dit eerst is ingesneden, dan heet dit wrsch. Het " splijten van de mucoperiost" . Bij een gewone extractie , trekt de tandarts hard aan een kies, maar bij de ingewikkelde dbc wordt eerst een insnijding gemaakt.
En je kan het medisch dossier opvragen. Daar kun je misschien vinden of " splijten van de mucoperiost" aan de orde is geweest.

[Mathilde D.]

Conclusie: ik vermoed dat voor het verwijderen van verstandskiezen bijna standaard voor de " moeilijke extractie" wordt gekozen door het ziekenhuis/specialist. Het is moeilijk/onmogelijk om te controleren of dit ook klopt. Er is ook geen bezwaar tegen: de basisverzekering betaalt. Echter in het geval er een hele eerlijke kaakchirurg zou zijn, die echt alleen een eenvoudige extractie doet ( gewoon trekken met een tang) , dan wordt die dbc helemaal niet vergoed door de basisverzekering. En voor precies die situatie is die polisvoorwaarde bedoeld.
Dus u kunt niets doen. Alle patienten in heel Nederland hebben helaas te maken met deze onduidelijkheden en onzekerheden. Die keur ik af. Maar op dit moment is er niets aan te veranderen. Behalve als u aan de hand van het bandje van het gesprek met DSW kan aantonen dat u verkeerd bent ingelicht. In dat geval kunt u zich daarop beroepen.