[ archief ] Vergoeding orthese basisverzekering is niet overal gelijk

[TokeVisser]

Beste lezer,

Vanwege zeer ernstige arthrose in de onderrug, waarbij door de orthopeed een op maat gemaakte orthese is voorgeschreven, heb ik door een gecontracteerde zorgaanbieder besteld.
Nu kreeg ik van deze zorgaanbieder te horen dat Menzis moeilijk doet en dit in de meeste gevallen niet vergoed, En inderdaadm na een paar weken kreeg ik inderdaad te horen van Menzis dat zij het niet vergoeden. De orthopeed heeft voor mij de moeite genomen om Menzis hierop aan te schrijven en een uitgebreide reden van noodzakelijkheid gegeven, Wederom een brief gekregen dat Menzis bij hun standpunt blijft. Na gebeld te hebben met Menzis met mijn "waarom niet" vraag, kwam ik niet verder dan de telefoniste die me vertelde dat de "deskundige" van Menzis het niet noodzakelijk vond.
Het vreemde van alles is dat Menzis op zijn vergoedingenlijst wél heeft staan dat dit 100% uit de basisverzekering wordt vergoed.
Bij navraag bij andere maatschappijen kwam ik er achter dat zij dit wel vergoeden.
Heeft iemand hier ervaring mee en hoe kan het in godsnaam zijn dat maatschappijen v.w.b. de basisverzekeringen verschil maken, (ik heb het dus niet over aanvullende verzekeringen)
Wie weet raad of kan mij vertellen wat ik nog kan doen. Opereren is geen optie en pijnbestrijding, fysiotherapie en de nodige medicatie de rest van mijn leven is kostbaarder en zou door een orthese kunnen worden beperkt.
Dank vast voor het advies of reactie.

[tijger1]

U kunt hier een klacht indienen.

http://www.skgz.nl

[TokeVisser]

Ik vermoed dat de orthese duurder is dan €500 en dan stellen de meeste zorgverzekeraars dat de aanvraag goedgekeurd moet worden. In principe bepaalt de gecontracteerde leverancier of u het hulpmiddel nodig heeft.

Beste Michiel, De orthese is voorgeschreven door de orthopeed. Ik heb een verwijsbrief gekregen voor Livit, het gecontracteerde bedrijf. De orthopeed heeft me Livit aangeraden en gelukkig had Menzis een contract met Livit. Ook daar werd geconstateerd dat ik het hard nodig had. Dus ik begrijp je reactie niet helemaal. Ongetwijfeld zijn de kosten hoger dan die 500,-

[Tuihanti]

Gewoon wisselen van zorgverzekeraar.
De beste verzekeraar houdt de meeste klanten over.

[TokeVisser]

Wisselen van zorgverzekeraar heeft op dit moment geen zin en als ik per 1 januari verander kunnen de kosten niet verhaald worden, daar deze orthese in dit jaar is verstrekt.
Het belachelijke is toch dat op de vergoedingenlijst van Menzis staat dat dit uit de basisverzekering voor 100% wordt vergoed.

[TokeVisser]

Ik veronderstel dat door de leverancier de aanvraag juist is ingediend. Zij doen dit uiteraard dageljks. Bij navraag werd alleen gezegd dat de "deskundige"van Menzis de aanvraag heeft afgewezen en toen ik vroeg of ik dan van de deskundige de reden mocht wetenen doorverbonden kon worden, was het antwoord dat dat niet ging. De tekst uit de polis luidt:

Basisverzekering ZorgVerzorgd Gecontracteerde zorgaanbieder: 100% ""Een orthese is een uitwendig gedragen hulpmiddel ter correctie van standsafwijkingen of abnormale beweeglijkheid van gewrichten of van de wervelkolom. Een aantal voorbeelden zijn: een kniebrace, een enkel-voetorthese, een ligorthese en een zitorthese. Op deze pagina vindt u informatie over de vergoeding van orthesen bij een permanente aandoening uit de Basisverzekering.

Dit wijkt niet af van van vergoedingen bij andere maatschappijen en vind het dus vreemd dat Menzis anders beslist. Wat zou ik nog kunnen doen?

[tijger1]

Al een klacht ingediend?

[TokeVisser]

ik heb nog geen klacht ingediend, er is wel een mogelijkheid voor bezwaar. Maar ik wil goed beslagen ten ijs komen en niet het idee hebben bij voorbaat te verliezen. Misschien dat er hier mensen zijn met ervaring op dit gebied. Vandaar dat ik dit topic heb aangemaakt.

[moederslink]

@Toke, ik lees op de site van Menzis dat de orthese gemaakt door OIM ( die 21 vestigingen hebben) en met een toelichting vd medisch specialist vergoed wordt , maar eerst gaat deze orthese vh eigen risico af.
( OIM= orthopedisch instrumentmakerij)
Ik moest trouwens wel eerst flink googlen..
Ik wist dit niet ; is dit de weg die jij ook bewandeld hebt?

[Mathilde D.]

Het lijkt me logisch dat de zorgberzekeraar mag weigeren als in de procedure ( bij een prijs hoger dan €500) een akkoord moet worden aangevraagd. Menzis vindt het dus te duur of de aanvraag voldoet op een andere manier niet aan de vereisten. Ik lees bijvoorbeeld dat een orthese alleen vergoed wordt in geval een lichaamsfunctie voorgoed verloren is.

cz : Wat krijgt u vergoed?
Hebt u een orthese nodig omdat u een lichaamsfunctie voorgoed kwijt bent? Dan krijgt u de orthese vergoed vanuit uw basisverzekering.

( link : https://www.cz.nl/vergoedingen/orthese)
Ik raad aan om de reden voor afwijzing schriftelijk op te vragen. Misschien is deze reden ook al bij de aanvrager ( Livit) bekend.

[Mathilde D.]

Ik zie in de " zorgvinder" op de website van Menzis dat Livit gecontracteerd is. Daar ligt het dus niet aan. https://www.menzis.nl/zorgvinder

[TokeVisser]

Moederslink: mijn eigen risico is al volledig verbruikt. Of OIM gecontracteerd is weet ik niet, Livit, waar mijn orthese vandaan komt in ieder geval wél.

Mathilde: de lichaamsfunctie is inderdaad voorgoed kwijt, dus ??????? Pff ik weet het echt niet meer, maar nog frustrerender is dat ik het gewoon niet begrijp.

[Menzis]

Beste TokeVisser,

Ik begrijp dat er onduidelijkheid is over de vergoeding van de orthese. Graag kijk ik na wat ik voor u kan betekenen. Wilt u uw gegevens mailen naar [email protected] en daarbij refereren aan dit bericht?

Met vriendelijke groet,
Marielle Korver
Menzis

[Mathilde D.]

Ik zou graag willen dat Menzis hier duidelijkheid verschaft ( in het algemeen), zodat wij hier allemaal van kunnen leren.
Deze reactie van Menzis is zinloos. In ieder geval behoort de discussie hiermee niet gestopt te worden.

[TokeVisser]

Ik wil wél even zeggen dat Menzis na deze actie al meteen gereageerd heeft met een mail dat zij mijn zaak zullen doorsturen naar de afdeling klacht en bezwaar. Daar wordt de kwestie verder in behandeling genomen en binnen uiterlijk 3 weken zullen ze mij berichten. Uiteraard is het zo dat, wanneer Menzis bij zijn standpunt blijft, ik verdere acties zal gaan ondernemen. Ik hou jullie allen op de hoogte. Wordt dus vervolgd.

[Mathilde D.]

Ik wil wél even zeggen dat Menzis na deze actie al meteen gereageerd heeft met een mail dat zij mijn zaak zullen doorsturen naar de afdeling klacht en bezwaar. Daar wordt de kwestie verder in behandeling genomen en binnen uiterlijk 3 weken zullen ze mij berichten. Uiteraard is het zo dat, wanneer Menzis bij zijn standpunt blijft, ik verdere acties zal gaan ondernemen. Ik hou jullie allen op de hoogte. Wordt dus vervolgd.

Als je dat zo laat gebeuren, dan heb je zelf geen kans gehad om je klacht duidelijk te verwoorden en te beargumenteren.

[TokeVisser]

Klopt wat je zegt Mathilde, maar vooralsnog ga ik van het goede uit en dat Menzis serieus naar gaat kijken en niet op zaken vooruitlopen. Zij hebben hun naam hoog te houden, zeker met de nieuwe keuzes van zorgverzekeringen per 1 januari a.s. Komen zij niet tot een bevredigend antwoord, bestaat er nog altijd de mogelijkheid van "in beroep gaan", maat zover is het nog niet. Bovendien op welke argumenten van mij moeten zij ingaan, officieel heb ik geen bezwaar aangetekend. Ik heb alleen gereageerd op de melding op dit forum van 2 november van Menzis, heb een mail gestuurd naar [email protected], het mailadres wat zij aangaven in hun reactie en alleen in de omschrijving verwezen naar dit forum, ik kan me dus dan ook niet voorstellen dat dit een officieel bezwaar is.

[Mathilde D.]

Inderdaad, laten wij hopen op de goede intentie van Menzis.

Ik moet toegeven: ik ben misschien vooringenomen. Ik had in het verleden erge slechte ervaringen met Menzis.