Groepsimmuniteit een handje helpen? Doe maar niet

Die strategie van afremmen van de verspreiding van het virus om groepsimmuniteit (herd immunity) te creëren, in plaats van complete isolatie van iedereen om de verspreiding helemaal tot stilstand te brengen, roept nogal wat tegenstand op, zoals van de WHO. 

Maar er zijn ook gezonde, relatief jonge mensen, die zelf graag een steentje bijdragen aan die groepsimmuniteit. Kun je je niet bewust laten besmetten en vervolgens isoleren om bij te dragen aan groepsimmuniteit? En moeten zorgmedewerkers niet voor een deel nu vast ziek worden om daarna immuun te zijn?

Onderstaande twitteraars opperen suggesties om de groepsimmuniteit sneller te bereiken. 

In Duitsland worden al ‘Coronapartys’ georganiseerd om de besmetting maar vast achter de rug te houden. 

Herd immunity of lockdown?

Maar is het ook een goed idee? Om die vraag te beantwoorden moeten we kijken naar wat die groepsimmuniteit eigenlijk betekent. Wie ziek wordt, steekt weer anderen aan. De verspreiding van een nieuw virus door de bevolking gaat exponentieel. Aan het begin lijkt de stijging rustig, maar de snelheid van verspreiding gaat steeds sneller. In de vroege fase schatte het Britse Imperial College in dat elke besmette persoon 2,6 anderen zou besmetten. Op basis van recentere gegevens lijkt dat eerder tussen 1,3 en 2,3 te liggen. Dat dit cijfer lager is komen te liggen heeft waarschijnllijk al te maken met het beleid om mensen afstand tot elkaar te laten bewaren.

Als je iedereen opsluit in zijn eigen huis en een muur voor elke voordeur en raam metselt dan steken zieken hun huisgenoten aan, maar daarna stopt de verspreiding. Dat is het idee van een lockdown, een scenario waar Rutte in zijn toespraak ook naar verwees. Het virus dooft na verloop van tijd uit, en iedereen kan weer veilig naar buiten. Het probleem is wel dat het virus opnieuw de kop op kan steken. 

'Ik ga er vanuit dat je het virus nooit meer kwijtraakt, het zal altijd wel ergens ter wereld ontstaan', zegt voorlichter Coen Berends van het RIVM. Zodra ook maar iemand het virus meebrengt naar Nederland, moet je weer met zijn allen in strikte isolatie. En zolang er besmette mensen naar het ziekenhuis moeten en daar in aanraking komen met zorgpersoneel, moet je die isolatie in stand houden. In Azië dacht men het virus onder controle te hebben, maar nu lijkt er een tweede golf besmettingen te groeien.

Dan toch maar zorgen dat meer dan de helft van Nederland besmet raakt? Volgens Jaap van Dissel van het RIVM moet 50 tot 60% van de bevolking een ziekte krijgen om groepsimmuniteit te krijgen. 

Capaciteit Intensive Care 

De meeste mensen zullen eventjes ziek zijn en dan weer verder kunnen met hun leven. Het probleem is dat een deel van de patiënten zo ziek wordt dat ze in het ziekenhuis belanden. En een deel van de mensen die opgenomen wordt in het ziekenhuis moet uiteindelijk naar de Intensive Care. Een deel van die groep zal daar sterven. Het probleem is dat het aantal ziekenhuisbedden, en al helemaal het aantal IC-bedden, beperkt is. En een bed is nog niet genoeg, er moet ook gespecialiseerd personeel bij zijn, en beademingsapparatuur. Het is wat cru, maar als iemand die op de IC terecht komt snel sterft of opknapt, kan dat bed weer voor een andere patiënt gebruikt worden. Maar mensen liggen vaak weken aan de beademingsapparatuur. Er zijn in Nederland ongeveer 1.150 IC-bedden. Die zijn natuurlijk niet allemaal leeg. Normaalgesproken is ongeveer 70% bezet. Meer over de capaciteit op de Nederlandse Intensive Care.

Door een deel van de geplande operaties uit te stellen, kun je een deel van die bedden vrijhouden. Ook kun je met allerlei kunst- en vliegwerk het aantal bedden vergroten. 1500 bedden vrijmaken moet lukken, met veel geluk kun je binnenkort 2000 bedden op de IC beschikbaar maken. 

Sterftecijfers

Volgens de WHO moet één op de vijf patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis. Dat blijkt ook uit de cijfers die de RIVM gisteren deelde in een briefing aan de Tweede Kamer. Het aantal doden in Nederland is nu 2,8 procent van het aantal positief geteste patiënten, maar de kans is groot dat er van die groep geteste patiënten nog een aanzienlijk aantal mensen gaat sterven. Als precies de helft van de Nederlanders het virus krijgt, dus 8,7 miljoen mensen, en 2,8 procent daarvan overlijdt, kom je uit op ongeveer 244.000 doden. Zover zal het echter niet snel komen.

Er zijn twee dingen die dat cijfer erg vertekenen. Allereerst: we hebben geen idee hoeveel mensen in Nederland het Coronavirus hebben gehad. We testen niet zoveel mensen met klachten. Het percentage van sterfte gaat over mensen die positief getest zijn, dat zijn voor een deel zorgmedewerkers, en voor een deel mensen die erg ziek zijn of die al een kwetsbare gezondheid hebben. Die laatste twee groepen zullen veel vaker overlijden dan de gemiddelde persoon die besmet is. Zuid-Korea test veel meer mensen, bijna 300.000 op een bevolking van ruim 51 miljoen mensen. 

Van de iets meer dan 8.000 positief geteste mensen in Zuid-Korea zijn er 84 overleden. Er komen nog maar weinig nieuwe zieken bij, wellicht juist omdat er zoveel getest wordt. Er is dus nog niet 1 procent van de positief geteste mensen overleden. Het is wel zo dat de leeftijdsverdeling in Zuid-Korea nogal uit de toon lijkt te vallen vergeleken bij de rest van de wereld. De grootste groep positief getesten zijn twintigers, waarvan niemand overleden is. Die overleven de ziekte vaker dan oudere mensen.

In alle landen buiten China was het percentage overledenen op gerapporteerde gevallen van COVID-19 op 15 maart 3,5 procent. Maar ook daar is niet meegerekend dat niet geteste mensen wel het virus gehad hebben. Veel experts rekenen wereldwijd op ongeveer één procent van het aantal zieken dat het niet overleeft. Eén procent van half Nederland is nog steeds 87.000 doden. In Engeland, waar groepsimmuniteit eerst deel van overheidsbeleid leek te zijn en later toch niet, wordt door de autoriteiten rekening gehouden met 80 procent van de bevolking die ziek wordt, 15 procent daarvan die in het ziekenhuis opgenomen wordt, en, als 1 procent van de besmette mensen het niet overleeft, meer dan een half miljoen doden. 

Bedenk wel dat het nog te vroeg is om betrouwbare percentages te kunnen geven. Bovendien vertekenen wereldwijde cijfers omdat de zorg in andere landen van andere kwaliteit is en het aantal oude en zieke mensen in de ene samenleving groter is dan in de andere. Het percentage patiënten dat de ziekte niet overleeft, zou goed nog een stuk lager dan 1 procent kunnen liggen, en dan zien de cijfers er weer anders uit. 

Grenzen aan de zorg

Het werkelijke sterftecijfer zal waarschijnlijk lager liggen dan dat bij mensen die nu getest zijn, maar er is een groot gevaar dat het sterftecijfer enorm kan doen stijgen. Mensen die nu overleden zijn, hebben alle zorg die mogelijk was gekregen. Als een veel grotere groep dan nu het geval is tegelijk ziek is, dan moeten zoveel mensen naar het ziekenhuis en naar de IC, dat er simpelweg niet genoeg plek is. Als de ziekte zijn piek bereikt zijn er bovendien veel minder zorgmedewerkers, omdat zij zelf vatbaar zijn voor besmetting door het veelvuldige contact met patiënten. In Italië hebben artsen al keuzes moeten maken voor wie naar de IC mag, en wie zal sterven zonder levensreddende zorg. In dat geval loopt niet alleen de sterfte onder coronapatiënten op, maar ook onder andere patiënten die zorg op de IC nodig hebben.

Dit gevaar maakt de strategie van groepsimmuniteit zo riskant, je laat een geest uit de fles door de kurk iets op te lichten, maar als het eenmaal uit de hand loopt, dan krijg je de geest niet meer in de fles. Je kan wel maatregelen verzwaren als het aantal besmettingen te snel oploopt, maar daarmee loop je altijd achter de feiten aan. Je weet niet hoeveel mensen besmet zijn, alleen hoeveel mensen zich melden bij het ziekenhuis, en mensen krijgen pas klachten als ze al een tijd besmet zijn, en erger nog, besmettelijk voor anderen. De incubatietijd is veertien dagen. Het RIVM zegt dan ook dat groepsimmuniteit geen doel van de ingezette maatregelen is, maar een mogelijk gevolg van het huidige beleid. 

De vraag is ook hoe lang je de verspreiding van het virus onder de bevolking uit moet spreiden (flattening the curve zoals het genoemd wordt) om de zorg niet te overbelasten. De RIVM lijkt er in elk geval, gezien de grafiek die zij vanochtend in de Tweede Kamer liet zien, op te rekenen dat er op een gegeven moment niet genoeg IC-bedden zijn voor het aantal zieken. 

Als er permanent duizend bedden op de IC beschikbaar zijn voor coronapatiënten (wat een optimistische schatting lijkt), en mensen gemiddeld vijf dagen op de IC liggen (ook een voorzichtige schatting), is er ruimte voor 73.000 patiënten per jaar. In de eerste onderzochte gevallen in China kwam vijf procent van de patiënten in kritieke toestand terecht. 

Dat zou betekenen dat Nederland iets minder dan 1,5 miljoen patiënten per jaar aan zou kunnen, al kun je dat eigenlijk niet zeggen omdat nog zoveel onzeker is over het verloop van de ziekte in Nederland. Vandaag werd ook bekend dat van de tot nu toe in Nederland overleden mensen, maar een kwart op de IC terecht kwam. 

Bij anderhalf miljoen patiënten per jaar ben je bijna zes jaar bezig totdat de helft van de Nederlands besmet is. Die controle bereik je alleen door het openbare leven in bepaalde mate plat te leggen. Dat hoeft waarschijnlijk niet zes jaar lang, er is een goede kans dat er binnen een paar jaar een vaccin beschikbaar is. Het roept wel de vraag op hoe lang we dit kunnen en willen volhouden. 

Een mogelijk scenario is dat de komende weken de maatregelen alleen maar verder in de richting van een lockdown gaan om de exponentiële verspreiding van het virus onder de bevolking te stoppen. Er zijn veel mensen nu al besmet zonder dat ze het weten, en daarvan zal een deel aankloppen bij het ziekenhuis, waar het de komende weken dus spannend wordt. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care verwacht dat er volgende week al 500 tot 1000 patiënten op de IC liggen. 

Het is nog de vraag of ziekenhuizen dat aantal aankunnen. Als de verspreiding ingedamd is, kunnen de maatregelen voor de meeste mensen wat verlicht worden. De ziekte zal niet stoppen, maar de verspreiding gaat wat langzamer, en zolang de ziekenhuizen het aan kunnen, kan de bewegingsvrijheid van gezonde mensen steeds groter worden. En wie de ziekte eenmaal gehad heeft, hoeft zich geen zorgen meer te maken over besmetting van zichzelf of anderen. 

Ouderen en mensen met een kwetsbare gezondheid, waaronder veel chronisch zieken, zullen echter in strengere isolatie moeten blijven, totdat er een vaccin gevonden is, en groepsimmuniteit bereikt wordt door vaccinatie.

Bewuste besmetting

Dan nu de vraag of je die 6 jaar met een dag in kunt korten door jezelf maar vast te besmetten. Bijkomend voordeel is dat je na je ziekte weer overal alles met iedereen kan doen. Aanvankelijk werd vaak gezegd dat het virus alleen gevaarlijk was voor ouderen en zieken. De doden in Nederland zijn op dit moment allemaal ouder dan 63. Als het echt zo zou zijn dat je na quarantaine je direct in hele strikte quarantaine kan gaan voor twee weken en je geen beroep hoefde te doen op zorg, dan was het op deze manier vergroten van de groepsimmuniteit een heel goed idee geweest. Het is bij groepsimmuniteit immers niet direct een probleem als de immuniteit niet representatief over de bevolking verspreid is. Vuur heeft brandhout nodig, en als het hout te ver uit elkaar ligt dan dooft het vuur. 

Het probleem is echter dat je niet weet of je niet toch zó ziek wordt dat je naar het ziekenhuis moet. Op 14 maart werd door medici van verschillende ziekenhuizen gesteld dat de helft van de patiënten op de IC jonger was dan 50 jaar. 

Ook de Belgische spoedarts Ignace Demeyer, zegt dat hij vooral gezonde mensen tussen de 30 en 50 naar het ziekenhuis ziet komen. Vaak hebben ze een kleine week milde klachten, lijken dan beter en melden zich dan ineens met ademhalingsklachten bij het ziekenhuis, waarna hun toestand snel verslechtert en ze langdurig aan de beademing gehouden moeten worden.

Kortom, iedereen, jong of oud, gezond of ziek, die de komende tijd het coronavirus oploopt kan deel uit gaan maken van een groep patiënten die de draagkracht van onze zorg gaat overschrijden. Als je iets voor je medemens wil doen, houd je hem of haar dan voorlopig op een afstand.