toggle menu

Declaratiefraude in de zorg

De premie voor onze zorgverzekering is per persoon enkele tientjes per jaar te duur doordat er gefraudeerd wordt met declaraties. Dit zegt econoom Wim Groot. Gesjoemel met declaraties vindt in alle gebieden van de zorg plaats. In de media is vooral veel aandacht besteed aan de zorgfraude in ziekenhuizen en instellingen, maar hoe zit het met de eerstelijnszorg, zoals tandartsen, huisartsen en fysiotherapeuten?

Voor honderden miljoenen gefraudeerd

Volgens Wim Groot wordt er in deze sector voor honderden miljoenen gefraudeerd. En dat terwijl de zorg in Nederland schreeuwend duur is. In 2012 was een gezin met kinderen waarvan beide ouders werken en modaal verdienen, een kwart van zijn inkomen kwijt aan de zorg (premies, belastingen en eigen bijdragen).

We bezoeken deze eerstelijnszorgverleners ook regelmatig. In 2012 had ruim 70% van de bevolking contact met de huisarts, bezocht 78% van de Nederlanders een tandarts, ging ruim 21% van de Nederlanders naar de fysio- of oefentherapeut en gebruikte bijna 37% van de Nederlanders een voorgeschreven geneesmiddel.

Cijfers

In totaal is in 2012 aan gezondheid en welzijn 92,7 miljard euro uitgegeven (bron: CBS). Aan de eerstelijnszorg gaven we in totaal 8,8 miljard euro uit in 2012 (inclusief farmacie). In 2013 is dat naar verwachting 9,4 miljard euro, volgens de Rijksbegroting van het Ministerie van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport.

Opsporing fraude

Het opsporen van declaratiefraude is erg lastig. Eigenlijk kan alleen de verzekerde zelf dat goed in de gaten houden. Een zorgverzekeraar ziet de excessen wel maar hij weet niet of er 8 of 10 fysiotherapie behandelingen hebben plaatsgevonden.

De zorgverlener declareert 90% van zijn kosten digitaal bij de verzekeraar. Alle declaraties worden digitaal nagekeken en verwerkt: kloppen de gegevens, moet er eigen risico of eigen bijdrage betaald worden? Als het systeem fouten detecteert, worden die declaraties doorgestuurd naar een afdeling die ze nakijkt.

Alles wat goed bevonden wordt, wordt uitgekeerd en daar krijgt de verzekerde een uitkeringsbericht van. Als de patient ziet dat het niet klopt, is het belangrijk om de verzekeraar daarvan op de hoogte te stellen. Zo weten zij dus dat er gesjoemeld is met de betreffende declaratie.

Declaratie overzichten

Veel mensen klagen dat ze niet kunnen achterhalen of er gesjoemeld wordt met declaraties, omdat ze hun declaratieoverzicht niet begrijpen. Dit is een aandachtspunt van zowel Nederlandse Zorg Autoriteit als Zorgverzekeraars Nederland. De komende jaren wordt er daarom ook gewerkt aan de inzichtelijkheid en begrijpelijkheid van de gedeclareerde handelingen.

De Nederlandse Zorg Autoriteit zegt hierover: 'Een beter inzicht in de kosten draagt bij aan zinnig en zuinig gebruik van zorg. Door verzekerden zicht te geven in de voor hen gemaakte kosten, worden ze in staat gesteld declaraties te controleren op mogelijke onjuistheden en kunnen ze de gevolgen voor het eigen risico en ingehouden eigen bijdragen overzien'.

Kwartaal-tarieven en module kosten

Wat de consument vaak ook een gevoel van fraude geeft, zijn de kwartaal tarieven en module kosten die een huisarts standaard in rekening brengt. Het kwartaal tarief, ook wel inschrijfkosten genoemd, heeft niks te maken met een bezoek aan de huisarts.

Per ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vaste vergoeding per kwartaal. Deze vergoeding is bedoeld voor de beschikbaarheidsfunctie van de huisarts: huisartsenzorg is 7 x 24 uur per week beschikbaar, de huisarts houdt het medisch dossier van de patiënt bij, de huisarts verstrekt informatie aan collega-zorgaanbieders indien nodig, etc.

Dit tarief is gekoppeld aan de inschrijving en staat los van de vraag of er in die periode wel of geen contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Daarnaast kan hij ook een module tarief in rekening brengen voor speciale zorgprojecten zoals diabeteszorg. Hiervoor ontvangt de huisarts veelal een vaste vergoeding per ingeschreven patiënt bovenop het inschrijftarief.

Let op:  

  • De getoonde beelden van de tandarts- en fysiotherapiepraktijken zijn louter illustratief gebruikt in dit item. Betrokkenen in deze praktijken hebben verder niets te maken met het onderwerp.
  • In de uitzending wordt een opstelling van een ouderwetse tandartsbehandelkamer getoond. Daarbij is een klassiek naambordje zichtbaar met de naam J.E. Mulder. Dit betreft niet de praktijk van tandarts H. Mulder uit Tilburg.

Reacties

Of praat mee op het forum
Op de Radar website moet je 'overige cookies' accepteren om te reageren op artikelen.

Ook interessant