Explantatie - Reactie SKGZ

Explantatie - Reactie SKGZ

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) heeft gereageerd op ons artikel over de geringe vergoeding van klachten door borstimplantaten.

In het geval van explantatie is sprake van verzekerde zorg op grond van de zorgverzekering. Dit betekent niet dat explantatie zonder meer door de zorgverzekeraar moet worden verstrekt of vergoed. Zo moet gebleken zijn dat andere behandelingen die gericht zijn op het verminderen van de systemische klachten irresponsief zijn. De verwijdering is in dat opzicht een laatste redmiddel. Iemand moet dus vanwege de klachten onder behandeling zijn geweest bij een medisch specialist, zoals een internist of klinisch immunoloog. Daarnaast moeten de klachten aantoonbaar fysiek of sociaal disfunctioneren veroorzaken.

Of artsen bekend zijn met de problematiek, kunnen wij niet beoordelen. In die situaties die aan de SKGZ werden voorgelegd werd het verband tussen de (systemische) klachten en de borstimplantaten in ieder geval wel gelegd.

Om voor vergoeding of verstrekking in aanmerking te komen moet na het stellen van de diagnose ook voldaan worden aan andere voorwaarden. Bijvoorbeeld dat andere behandelingen niet zijn aangeslagen en dat er is aangetoond dat er sprake is van fysiek of sociaal disfunctioneren.

In de afgelopen jaren zijn over dit onderwerp verschillende zaken voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De desbetreffende bindende adviezen zijn terug te vinden op www.kpzv.nl.

Hierbij is het goed om te weten dat de commissie in deze situaties advies moet vragen aan de pakketbeheerder, het Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut heeft in 2018 een standpunt ingenomen over explantatie bij systemische klachten, en dit standpunt is leidend geweest in de adviezen die sindsdien aan de commissie zijn uitgebracht. In 2021 heeft nog een update van het standpunt plaatsgevonden:
Standpunt verwijderen (explantatie) van siliconen borstimplantaten bij aanhoudende systemische klachten | Standpunt | Zorginstituut Nederland

Voor de zorgverzekeraar geldt dat – indien sprake is van verzekerde zorg, zoals hier het geval is – de vraag die moet worden beantwoord is of de verzekerde op de zorg of andere dienst redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1 Bzv). Het is aan de behandelend arts dit deugdelijk te onderbouwen. Ontbreekt die onderbouwing, dan kan geen aanspraak worden gemaakt op verstrekking of vergoeding. Voor explantatie geldt dat de artsen die de ingreep uitvoeren bekend moeten worden geacht met het standpunt van hun beroepsgroep, waarnaar ook in het stuk van het Zorginstituut wordt verwezen.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de voorwaarden waaraan moet worden voldaan voldoende duidelijk zijn. Voor zover dit niet het geval was, heeft het Zorginstituut – vanuit zijn wettelijke taak – gezorgd voor verduidelijking door in 2018 een standpunt hierover uit te brengen en in 2021 een update. De klachten die wij zien lijken daarom eerder terug te voeren op de diagnostiek/indicatiestelling en op het niet voldoen aan eerder genoemde voorwaarden.

Ook interessant