De reacties van de zorgverzekeraars en Zorginstituut Nederland

CZ:

Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. In het geval van glucosesensoren (glucose monitoring systemen) heeft het zorginstituut criteria opgesteld voor wie in aanmerking komt voor welke type glucose monitoring systemen, namelijk flash glucose monitoring (FGM) of real time continue glucose monitoring (rt-CGM). Recent heeft het Zorginstituut ook een uitspraak gedaan wat betreft de uitwisselbaarheid van deze sensoren. CZ volgt het zorginstituut hierin en vergoedt rt-CGM als deze even duur of zelfs goedkoper is dan FGM. Indien er wel verschillen zijn, dan vergoeden wij volgens de criteria van het zorginstituut. Zie verder de website van het zorginstituut: Hulpmiddelen bij diabetes (Zvw) | Verzekerde zorg | Zorginstituut Nederland

Menzis:

De aanspraak voor vergoeding van deze zorg wordt beschreven door het Zorginstituut. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben op basis van deze duiding, in het ZN aanvraagformulier FGM en/of CGM, gezamenlijk beschreven wanneer iemand in aanmerking komt voor een vergoeding. Dit formulier dient te worden gevuld door de voorschrijver. Een verzekerde heeft recht op verstrekking van een CGM-systeem, als de zorgaanbieder een ingevuld ZN-formulier ontvangen heeft, waaruit blijkt dat de verzekerde voldoet aan de voorwaarden voor verstrekking van CGM.

Een voorschrijver heeft de vrijheid om binnen de indicatiecriteria producten voor te schrijven. Buiten de criteria kunnen zij een bijzondere aanvraag met inhoudelijke onderbouwing doen. Deze aanvraag wordt vervolgens door een adviserend geneeskundige beoordeeld. Daarbij wordt ook naar de financiële doelmatigheid en contractafspraken met zorgaanbieders van de aangevraagde producten gekeken.

De markt van hulpmiddelen is een vrije markt waarbij fabrikanten de prijs bepalen. De prijs uit de G-standaard is de prijs die door de fabrikant is opgevoerd en is niet de prijs die door ons wordt gecontracteerd. Wat die prijzen zijn, kunnen we niet delen, inkoopafspraken met zorgaanbieders zijn zoals jullie weten, altijd vertrouwelijk.  Dat de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) aangeeft dat de prijsverschillen minimaal zijn is onjuist. 

Het zorginstituut heeft naar aanleiding van de SKGZ- zaak aangegeven dat wanneer sensoren gelijk geprijsd zijn er een bredere aanspraak is. Menzis is op basis van deze uitspraak overgegaan tot het contracteren van een aantal CGM-sensoren binnen de FGM-criteria.  Verzekerden van Menzis met een CGM-indicatie kunnen overigens in aanmerking komen voor een koppelbare sensor, waarmee een HCL-systeem gemaakt kan worden. Dit moet blijken uit het ZN aanvraagformulier FGM/ en/of CGM.

De aanname dat de prijzen voor de sensoren minimaal verschillen, klopt niet.

VGZ:

- In de G-standaard is te zien dat de prijs voor de twee sensoren hetzelfde is. ZorgInstituut Nederland stelt dat wanneer de prijzen hetzelfde zijn, de twee soorten sensoren uitwisselbaar vergoed mogen worden. Waarom worden deze sensoren dan toch niet breder vergoed?

De prijzen zoals weergegeven in de G-standaard betreffen indicatieve prijzen. Dit zijn niet automatisch ook de daadwerkelijk gecontracteerde prijzen.

- in februari 2024 is er een uitspraak geweest van de stichting klachten en geschillen zorgverzekeringen. Hierin krijgt een patiënt de sensor voor een HCL wel van u vergoed ondanks dat ze niet aan de indicaties voldoet. De skgz stelt dat de prijzen hetzelfde zijn en daarom de sensor die een HCL-systeem kan vormen vergoed moet worden. Waarom worden de sensoren voor een HCL-systeem sinds die uitspraak niet breder vergoed?

Wij volgen de landelijke bepaling van het ZorgInstituut op het moment dat er sprake is van gelijke prijzen. Dit is niet altijd het geval in de praktijk. Op het moment dat er geen sprake is van gelijke prijzen, volgen wij de richtlijnen op het gebied van medische indicatie.

- Bij aanvragen van patiënten zegt u dat er wel degelijk verschillende prijzen zijn. Wat zijn die prijzen dan?

Dit betreffen prijzen die tot stand komen op basis van de contracten die wij overeenkomen met leveranciers. De prijs zelf betreft concurrentiegevoelige informatie die we niet openbaar kunnen maken.

- Diabetes Vereniging Nederland (DVN) heeft berekend dat de prijsverschillen minimaal zijn. Zij zeggen dat het prijsverschil tussen de twee soorten sensoren 0,25 euro per dag is. Klopt dit?

Zie hiervoor het antwoord hierboven.

- Internisten willen graag meer vrijheid krijgen om zelf in te schatten welke apparatuur het beste bij hun patiënten past. Zij zouden graag beoordelen welke sensor het beste bij een patiënt past. Wat vindt u daarvan?

Momenteel worden in breder verband gesprekken gevoerd over de vergoeding van hulpmiddelen voor mensen met diabetes. Daarbij wordt onderzocht of de indicatiebepaling in de toekomst breder moet worden opgevat. Bij deze gesprekken is het geluid van de internisten aan tafel vertegenwoordigd. Inzet van de gesprekken is dat we als zorgsector gezamenlijk willen toewerken naar afspraken over de inzet van hulpmiddelen.  

- De prijs voor de sensoren lijken gelijk of minimaal te verschillen. Gezien de grote verbetering van sociale en medische kwaliteit, zouden de sensoren niet breder vergoed moeten worden? 

De kwaliteit van leven van mensen met diabetes is het belangrijkste uitgangspunt bij de gesprekken die er momenteel gevoerd worden.

Zilverenkruis:

Zorginstituut bepaalt indicatieregels

Niet de zorgverzekeraar maar het Zorginstituut bepaalt de indicatieregels. Op basis daarvan wordt allereerst vastgesteld of iemand in aanmerking komt voor FGM of CGM.

Het Zorginstituut heeft aangegeven dat er op dit moment 5 groepen patiënten in aanmerking komen voor vergoeding van rt-CGM.

Rt-CGM mag daarom, ondanks het gebruiksgemak, niet voor iedereen met diabetes type 1 en 2 uit het basispakket vergoed worden.

Zie ook de werkagenda: Vergoeding Realtime Glucose Monitoring vanuit het basispakket: wanneer en voor wie? | Werkagenda | Zorginstituut Nederland

Om dan een HCL te realiseren is er vervolgens ook een insulinepomp nodig. Ook hier heeft het Zorginstituut vastgesteld dat er een indicatie moet zijn afgegeven.

Deze regels volgens wij uiteraard.  

Uitspraak SKGZ over vergoeding sensor voor HCL

Aan deze uitspraak heeft Zilveren Kruis uitvoering gegeven.

Er zijn grote prijsverschillen tussen sensoren

De prijsverschillen tussen FGM- en CGM-sensoren zijn nog erg groot.

Sommige CGM-sensoren zijn zelfs meer dan 2x zo duur als FGM-sensoren, zonder aantoonbaar kwaliteitsverschil.

Omdat we met elkaar de opdracht hebben om de premie van onze verzekerden zorgvuldig te besteden, kijken we of het medisch ook nodig is voordat de duurdere sensoren vergoed worden.

Jullie (of jullie bron) heeft mogelijk in de G-standaard gekeken waar algemene info van de fabrikant wordt getoond? Dit zijn echter niet de inkoopprijzen die wij betalen.

We begrijpen dat internisten meer vrijheid willen om zelf in te schatten welke apparatuur het beste bij patiënten past. En welke sensor.

Verzekeraars moeten kijken wat het meest doelmatig is en om voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking te komen blijven de indicatieregels van het Zorginstituut van belang.

Zorginstituut Nederland:

Het uitgangspunt in de zorg is ‘niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk’. Dit

betekent dat als een zorgverzekeraar in de polis heeft opgenomen dat de zorg doelmatig of

niet onnodig duur mag zijn, hij een aanvraag voor een hulpmiddel op deze grond kan afwijzen wanneer vergoeding van een hulpmiddel wordt gevraagd terwijl een goedkoper en passend (adequaat) alternatief voorhanden is. De zorgverzekeraar kan dan het goedkopere, passend hulpmiddel wel vergoeden. Het is aan de zorgverzekeraar om dat te beoordelen.

Het Zorginstituut merkt op dat de prijzen voor hulpmiddelen volgens de G-standaard niet de

werkelijke prijzen zijn, maar adviesprijzen. De werkelijke prijs komt tot stand door

onderhandelingen van de zorgverzekeraars met de leverancier / zorgverlener en kan afwijken van de prijs volgens de G-standaard. Die werkelijke prijzen zijn niet openbaar.

Het Zorginstituut gaat niet over de prijzen voor hulpmiddelen. Het is ook niet bevoegd te

adviseren over doelmatigheid. Het Zorginstituut doet dan ook geen uitspraak over de prijzen

van de verschillende sensoren en heeft dat in zijn advies in de door u aangehaalde zaak ook

niet gedaan.

Het Zorginstituut heeft geen duiding gedaan van het zogeheten hybrid closed loop systeem

(HCL). Wel hebben we gezien dat HCL een technische doorontwikkeling is van een combinatie tussen een losse insulinepomp en een losse sensor. Er moet echter altijd per diabetespatiënt bekeken worden wat passende en doelmatige zorg is. Dit is aan de behandelaar en de zorgverzekeraar. De behandelaar stelt vast aan welke functionaliteiten een diabetes hulpmiddel voor een individuele diabetespatiënt moet voldoen en de zorgverzekeraar bekijkt vervolgens welk hulpmiddel (merk en type) daarbij het beste passend en doelmatig is. Dat hebben partijen destijds zo afgesproken in het Generiek Kwaliteitskader Hulpmiddelenzorg. 

Zie voor dit kader: https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/Generie

k+Kwaliteitskader+Hulpmiddelenzorg.pdf

Inmiddels hebben de internisten een stappenplan opgesteld waarin is opgeschreven wie wanneer op welk hulpmiddel aangewezen kan zijn. Een werkgroep waarin internisten, patiënten en zorgverzekeraars vertegenwoordigd zijn, is bezig om dit voor de praktijk verder uit te werken.