Gemaakte zorgkosten in 2018 betalen over 2017 - reactie Nederlandse Zorgautoriteit

'Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gebruiken de dbc-systematiek voor de declaratie van ziekenhuiszorg. Die declaratie wordt ook gebruikt voor het verrekenen van het eigen risico. Dat is wettelijk zo geregeld. De NZa voert die wet uit, wij kunnen de wet niet veranderen. Wij willen mensen er wel op wijzen om hier alert op te zijn. Daarom brengen we hier ook factsheets over uit. Het kan namelijk zo zijn dat je eigen risico in rekening wordt gebracht in een jaar waarin je hier niet op had gerekend. Ons advies? Informeer in het ziekenhuis wanneer je dbc is gestart. Zo weet je in welk jaar je eigen risico in rekening wordt gebracht. Bij je zorgverzekeraar kun je vervolgens navragen wat dit betekent voor je eigen risico.

Daarnaast hebben wij onlangs een advies uitgebracht waarin wij de minister adviseren om de declaratiesystematiek op termijn te vereenvoudigen en transparanter te maken voor patiënten.'

Hoe kan het dat je bijvoorbeeld in 2018 een behandeling ondergaat en dat je toch nog een rekening krijgt van je zorgverzekeraar met het eigen risico van 2017? Moet je die rekening dan alsnog betalen?

'Een ziekenhuis declareert de zorg in DBC's (Diagnose Behandel Combinatie) die onderdeel uitmaken van een zorgtraject. Op het moment dat je voor het eerst een medisch specialist ziet met een bepaalde klacht, opent je arts een zorgtraject. Een zorgtraject duurt zolang als de behandeling nodig is. Een zorgtraject kan jaren lopen. Om ervoor te zorgen dat het ziekenhuis wel tussentijds kan declareren en geld ontvangt, wordt een zorgtraject opgeknipt in aansluitende periodes van maximaal 120 dagen. Dit zijn dbc's.

Als je in zo'n periode zorg hebt gehad, ontvangt het ziekenhuis hiervoor een vergoeding van je zorgkosten. De zorgverzekeraar verrekent je zorgkosten met je eigen risico op basis van de begindatum van de gedeclareerde periode (de dbc). Als deze dbc start in bijvoorbeeld 2017 maar doorloopt in 2018, wordt je risico in 2017 belast, ook als u alleen zorg heeft ontvangen in 2018. Een zorgverzekeraar mag niet kiezen in welk jaar ze het eigen risico belasten.

Als je dbc in 2017 is gestart, moet je zorgverzekeraar je eigen risico in 2017 belasten. Dit is zo vastgelegd in de Zorgverzekeringswet. Of de verrekening in alle gevallen klopt, kunnen wij niet zeggen. Wel kunnen we zeggen dat het kan gebeuren dat je eigen risico betaalt in een jaar waarin je dit niet had verwacht. Wij willen mensen erop wijzen om hier alert op te zijn. Wil je weten in welk jaar je eigen risico moet betalen voor je afspraak of behandeling in het ziekenhuis? Neem dan contact op met de financiële afdeling van het ziekenhuis. Zij kunnen je vertellen in welk jaar de dbc is gestart waarin jouw zorg wordt gedeclareerd. Dit bepaalt dan in welk jaar je eigen risico betaalt.'

Stel je bent in 2017 door je eigen risico heen maar krijgt in 2018 nog een controle of nabehandeling (in het hetzelfde behandeltraject) mag de zorgverzekeraar dit dan van je eigen risico 2018 afhalen?

'Een zorgverzekeraar mag niet kiezen in welk jaar ze het eigen risico belasten. Als je dbc in 2017 is gestart, moet  je zorgverzekeraar je eigen risico in 2017 belasten. Dit is zo vastgelegd in de Zorgverzekeringswet.'

Merken jullie dat het huidige wettelijke systeem vragen oproept bij patiënten?

'Patiënten stellen hier inderdaad veel vragen over. 1 op de 10 vragen die burgers stellen aan de NZa gaat over het eigen risico. De verrekening van het eigen risico is wettelijk geregeld. Wat wij kunnen doen is mensen erop wijzen dat ze mogelijk eigen risico betalen in een jaar waarin ze dit niet hadden verwacht. Daarom brengen we ook factsheets uit over het eigen risico als je naar het ziekenhuis moet. Ziekenhuizen gebruiken deze factsheets ook om hun patiënten hierover voor te lichten. Zie link: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_3536_22/2/'

Wat is jullie taak als NZA hierin?

'Wij zijn verantwoordelijk voor het beheer van het dbc-systeem. Daarnaast willen wij mensen er alert op maken dat het zo kan zijn dat je eigen risico wordt belast in een jaar waarin je dit niet had verwacht. Wij adviseren de minister adviseren om de declaratiesystematiek op termijn te vereenvoudigen en transparanter te maken voor patiënten. In ons advies 'Belonen van zorg die waarde toevoegt' hebben we hier onder meer het volgende over opgenomen:

Op het gebied van transparantie herbergt een declaratiesysteem gebaseerd op zorgactiviteiten de meeste potentie. Deze declaratievariant kan sneller informatie genereren over trends in kosten. Daarnaast is de informatie op patiëntniveau preciezer. Dit kan voordelen bieden voor de transparantie richting de patiënt en ook de verrekening van het eigen risico (duidelijkheid).'

Tot slot, wat kun je zelf doen?

'Wij willen mensen erop wijzen dat het kan gebeuren dat je eigen risico betaalt in een jaar dat je dit niet had verwacht. Wil je weten in welk jaar je eigen risico moet betalen voor je afspraak of behandelingen in het ziekenhuis? Neem dan contact op met de financiële afdeling van het ziekenhuis. Zij kunnen je vertellen in welk jaar de dbc is gestart waarin jouw zorg wordt gedeclareerd. Dit bepaalt dan in welk jaar je eigen risico betaalt. Je zorgverzekeraar kan je precies vertellen wat dit betekent voor je eigen risico.'