Krijgt u echt de tandarts voor uw kiezen?

Mevrouw van Krimpen uit Houten had een tijdje terug een afspraak bij de tandarts maar werd door een mondhygiënist behandeld en geboord. ‘Het is een keer gebeurd dat een mondhygiëniste bij mij geboord heeft. Dat vond ik niet voor herhaling vatbaar. Het was erg pijnlijk. Maar ja, je zit daar in die stoel en bent machteloos.’

In Nederland werken ongeveer 8000 tandartsen in zo’n 5500 praktijken. Enkele jaren terug was er sprake van een tandartsentekort in Nederland. Het leek de politiek toen een goed idee om het minder ingewikkelde werk over te laten aan lagergeschoold personeel. Reinoud van Wijk van de Inspectie van de Gezondheidszorg legt uit: ‘Het is mogelijk in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet-BIG) om voorbehouden handelingen, dus handelingen die alleen door een art of een tandarts mogen worden uitgevoerd, te delegeren aan iemand die geen arts of tandarts is. Maar dan moet er wel aan aantal voorwaarden worden voldaan. De wet is heel duidelijk. Het principe is: bekwaam is bevoegd. Met andere woorden: als je bekwaam bent om het te doen ben je ook bevoegd om het te doen. Het feit dat je tandarts bent, maakt dat je aantoonbaar bekwaam bent. Heb je geen opleiding gedaan, dan moet de tandarts dat superviseren en zich er dus van vergewissen dat degene die het doet ook bekwaam is’.

Oftewel: een tandarts mag, volgens de wet, iedereen bombarderen tot professional, zolang hem of haar dat verantwoord lijkt. Hoogleraar Sociale Tandheelkunde Wolter Brands reageert: ‘Wat voor problemen kan je krijgen als de taakdelegatie te ver gaat. Dan spreken we niet over taakdelegatie van simpele behandelingen. Maar dan heb je het over taakdelegatie naar mensen die veel lager opgeleid zijn. Volgens de wet mag dat maar onder specifieke voorwaarden. En die voorwaarden zijn niet al te nauw omschreven in de wet.’

De wet-BIG biedt dus de nodige ruimte. Het onderverdelen van de taken – de genoemde taakdelegatie - heeft de boel er niet overzichtelijker op gemaakt. 

Een tandarts heeft 6-jarige opleiding tandheelkunde. Een mondhygiënist is 4 jaar HBO-geschoold. Een preventie-assisitent daarentegen kan na een heel korte cursus of opleiding gewoon meedraaien en mag in principe alles uitvoeren, als de tandarts het maar goed vindt.

’Een preventie-assistentencursus duurt drie weken. Wij weten ook dat er veel preventie-assistenten aan het werk zijn die zelfs die cursus niet gevolgd hebben. Die hebben iets van de tandarts geleerd en brengen dat in de praktijk.’ Aan het woord is mevouw De Jong van de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten. ‘Wij horen van preventie-assistenten die bijvoorbeeld gecompliceerde vullingen en wortelkanaalbehandelingen doen, die zich op het terrein van de mondhygiënist begeven en die uitgebreide pocketstatussen maken. Ik denk dat je voor dat soort handelingen toch wel een gedegen opleiding moet hebben.’

De Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten is niet zo blij met de komst van de preventie-assistent en de vergaande taken. Cursussen en opleidingen voor preventie-assistenten schieten als paddestoelen uit de grond. Menno Tusschenbroek, algemeen directeur van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) bevestigt dat: ‘Er is een wildgroei aan opleidingen en het is voor tandartsen ook heel erg moeilijk om te controleren of de assistent inderdaad een goede opleiding heeft gehad.’

In tandartsenland ben je zó medisch geschoold. Verdoven is binnen drie dagen geleerd, al heb je geen enkele medische achtergrond. ‘Dat lijkt me krap. Want dan moet je je afvragen of je dan leert prikken. Een mondhygiëniste heeft opleiding vier jaar. Bij een preventie-assistent weet je dat niet,’ aldus hoogleraar Brands.Wie is verantwoordelijk voor de kwaliteit van mondzorg?

Volgens inspectie ligt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de mondzorg in eerste instantie bij de tandartsen. Maar die zouden wel eens heel andere belangen kunnen hebben. Mogelijk zien zij juist kansen in de taakdelegatie. Is de preventie-assisitent de nieuwe tandarts? En wie ziet erop toe of dit allemaal goed gaat?

De trend van dit moment heet megapraktijken. Dit zijn grote commerciële groeppraktijken met soms slechts 1 tandarts aan het hoofd. De praktijken zijn veelal bemand met buitenlandse tandartsen. En vaak ook veel preventie-assistenten die het dagelijkse werk doen. Een leger aan hulpkrachten onder supervisie van 1 geregistreerde tandarts met een tandheelkunde opleiding. ‘Als we doorgaan de focus puur op de kosten te houden en als  de overheid ook door blijft gaan met de bezuiniging waar ze nu mee bezig is, dan zou dat weleens heel goed het schrikbeeld kunnen zijn waar we naartoe gaan,’ aldus Tusschenbroek van de ANT.

‘De overheid gaat er nog steeds vanuit dat die hulpkrachten goedkoper zijn dan die tandarts en dus daarmee de zorg goedkoper wordt. Dat we daarmee volledig de kwaliteit uit het zicht houden. Ja dat is inderdaad ook iets waar wij ons zorgen over maken. ’

De huidige wetgeving biedt blijkbaar teveel ruimte om de kwaliteit van mondzorg te garanderen.

Daar denkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg anders over. Er is in 2008 een brief uitgegaan waarin de spelregels voor taakdelegatie voor de verantwoordelijke tandarts duidelijk beschreven staan. Wim Schellekens van de Inspectie: ‘De tandarts moet zich ervan vergwissen dat degene aan wie hij delegeert bevoegd is. Hij moet een gerichte opdracht geven, hij moet zelf in het pand aanwezig zijn, er moet volgens protocollen worden gewerkt. En nog een belangrijke voorwaarde: de patiënt moet het weten en die moet er ook toestemming voor geven. Het is dus erg belangrijk dat patiënt geïnformeerd wordt. ‘

Je moet dus weten wie je helpt. En daarnaast moet de tandarts fysiek aanwezig zijn in de praktijk. Maar of de tandarts daadwerkelijk in het pand aanwezig is of misschien vooral toezicht houdt op de golfbaan vanuit zijn vakantiehuis in Zuid-Frankrijk, daar blijkt nauwelijks controle op te zijn. Dat bevestigt ook hoogleraar Brands: ‘Dat is alleen te controleren alleen als ze op de praktijk komen en zien dat iemand aan het boren en trekken is.’

In de mondzorg werken zo’n twaalfduizend mensen. De Inspectie ziet toe op de veiligheid en behandelde klachten. Maar in de praktijk is de inspectie nauwelijks zichtbaar. ‘Volgens mij zijn tandartsen niet erg onder de indruk van de inspectie. Maar je hoort vanuit onze achterban wel het geluid dat de inspectie zwaar tekort schiet in zijn rol als toezichthouder op de kwaliteit,’ aldus Menno Tusschenbroek van de ANT.

De Inspectie reageert:  ‘We hebben in Nederland een systeem waarbij patiënten en zorgverzekeraars kunnen kijken of aan eisen wordt voldaan en de Inspectie houdt daar toezicht op. Daarom doen we het pro-actief. Iedere tandarts loopt het “risico” dat we langskomen. ‘

Onaangekondigd langskomen: dat klinkt inderdaad heel pro-actief. Maar het lijken vooral woorden te zijn. Zeker als je weet dat er maar één inspecteur part-time belast is met de hele mondzorgbranche.

‘Op het hele systeem is nauwelijks  controle. Het moet wel heel erg misgaan, wil er controle zijn of komen,’ zegt de Vereniging van Mondhygiënisten.

Het geeft niet echt een geruststellend beeld. Het lijkt eerder een oncontroleerbare situatie. We zijn geheel afhankelijk van de beroepsethiek van de betreffende tandarts. Wie garandeert nu de kwaliteit? Het is misschien verstandig om als patiënt de kwaliteit zelf goed in de gaten te houden. Dat vindt Inspectie ook: ‘Ik denk dat het heel goed is dat de patiënt weet door wie hij behandeld wordt: door tandarts of hulppersoneel. En anders moet hij vragen of degene die behandelt bekwaam is, of naar de aanwezigheid van de tandarts informeren. En de patiënt moet geïnformeerd worden. Dat is een expliciete voorwaarde.’KostenHet moet dus transparanter. En ook in de kosten. Want er gaat ook op dit gebied het nodige mis. Door alle onduidelijkheid en ruimte in de wet is er met de taakdelegatie een lucratieve situatie ontstaan voor de tandarts. Die laat de behandelingen over aan goedkopere assistenten die werken tegen het standaard tandartstarief. En die nota’s zijn toch al niet zo transparant.

Tandartsbehandelingen hebben codes. Voor tandartsen zijn die al lastig, maar voor de patiënt zijn ze helemaal onbegrijpelijk, vindt ook de Associatie Nederlandse Tandartsen: ‘Als ik een tandartsnota zie snap ik hem ook niet altijd. Het is natuurlijk niet zo heel gek. Er staan allerlei rare codes op, de termen die gebruikt worden zijn ook onduidelijk. Maar we moeten niet vergeten dat het simpelweg eenvoudiger maken van de beschrijving op de nota  nog niet het probleem oplost.’

Voor elke behandeling is een gemiddeld tarief. De ANT wil liever vandaag dan morgen vrije tarieven. Noodzakelijk volgens de tandarts, om op maat te kunnen factureren. Dat zou zeker bijdragen aan de transparantie van de hulpkrachten.

Waarom gebeurt dat nauwelijks? Even als advocaat van de duivel: je zou ook kunnen stellen dat er zo een lucratieve situatie blijft bestaan voor de tandarts. Laat de behandelingen over aan de goedkope assistenten, en declareer, overigens geheel legaal, tegen het hoge tandartstarief. De ANT: ‘Op de korte termijn zou dat inderdaad lucratief kunnen uitpakken voor een aantal tandartsen. Maar vanuit de professionele verantwoordelijkheid gezien van de tandarts zullen niet veel tandartsen daarvoor kiezen. We moeten niet vergeten dat het huidige systeem dit dus ook in de hand werkt.’

Anders gezegd: volgens de ANT nodigt het systeem dus uit om de patiënt tegen de hoofdprijs uit te laten betalen, voor werk geleverd door goedkope hulpkrachten.

Verzekeraars bevestigen dat dit gebeurt.‘Opplussen’ van declaratiesVGZ laat ons weten:  ‘Het rekenen van tandartstarieven voor werkzaamheden van assistenten en mondhygiënisten, dat gebeurt helaas wel. Wij krijgen deze signalen van onze klanten.’

Opvallend is ook dat zorgverzekeraars de laatste jaren er niet in slagen afspraken te maken met tandartsen over doelmatigheid en kwaliteit.

Verzekeraar De Friesland ziet ook het ‘opplussen’ van declaraties. Maar ook nog andere vreemde factureringen: “Er zijn ook Nederlandse tandartsen, die erg veel declareren waar geen code voor bestaat. Zoals het gebruik van de ‘operatie-microscoop voor zenuwbehandelingen”, die bij elke denkbare behandeling gedeclareerd wordt.’

Er kan dus lekker gerommeld worden met deze codes. En dat is dan nog maar de facturering. Ook constateren mondhygiënisten regelmatig onnodige, dubbele behandelingen. ‘Ik vind dat kwalijk, ik neem aan dat niemand voor hetzelfde behandeld wil worden, en twee keer een rekening krijgt,’ aldus de NVM.Reacties in de studio: ConsumentenbondBart Combée van de Consumentenbond reageert in de studio. Zijn punt is dat de vertrouwensrelatie tussen tandarts en patiënt heel belangrijk is en dat de patiënt het recht heeft om te weten wie wat doet wanneer de patiënt behandeld wordt. Daar is nog een hele wereld te winnen volgens de Consumentenbond.

De bond is niet per definitie tegen taakdelegatie maar vindt wel dat er dan anders gefactureerd moet worden. De tarieven zijn voor het laatst in 1998 vastgesteld, dus die moeten aangepast worden. Het kan toch niet zo zijn dat je de rekening krijgt van de tandarts wanneer je behandeld bent door de mondhygiëniste.

De Consumentenbond probeert te overleggen met de tandartsen, maar dat is erg moeilijk. De bond wil namelijk erg graag dat er een geschillencommissie komt waar patiënten eventueel met klachten heen kunnen. Maar het is dus moeilijk daar afspraken over te maken.

Ze krijgt 30 á 35 klachten over tandartsen binnen per maand. Die gaan over de geleverde kwaliteit, over de rekening en over behandeling door een assistent in plaats van door de tandarts. Wat de Consumentenbond betreft moet duidelijk worden hoe groot het probleem is, dus hoe vaak worden consumenten geholpen door iemand anders dan de tandarts zelf. Die gegevens moeten openbaar.

Als je als patiënt twijfelt over de rekening kan altijd het beste bij de tandarts om opheldering worden gevraagd. Vaak komen mensen er dan wel uit. Zijn er dan nog problemen dan bestaat er het TIP dat telefonisch uitleg en advies kan geven. Daarnaast moet elke tandarts aangesloten zijn bij een klachtencommissie, die of kan bemiddelen of een uitspraak kan doen. Ten slotte kunnen klachten over de rekening ook bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden aangekaart. Zij behandelen geen individuele klachten, maar hebben wel een signaalfunctie. Verder is er een checklist gemaakt door de Consumentenbond als mensen twijfelen aan hun factuur: 

• Spreek met de tandarts af wat een behandeling inhoudt en gaat kosten.

• Vraag bij een dure en uitgebreide behandeling eerst een offerte. Leg deze aan uw zorgverzekeraar voor, zodat duidelijk is wat vanuit de verzekering vergoed wordt.

• Kijk voordat u instemt met een behandeling ook zelf in de polisvoorwaarden naar de vergoeding van de tandartskosten.

• Vraag bij twijfel een andere tandarts een second opinion. Het maximale tarief daarvoor (exclusief röntgenfoto’s) is ¤ 92,-.

• Controleer altijd de rekening.

• Controleer de tarieven met die op de lijst, welke te vinden is op www.tandartsennet.nl. Klik op ‘patiënteninformatie’ en daarna op ‘tarieven tandartsen’ voor de brochure.

• Heeft u twijfels over de tandtechniekkosten (de kosten voor een kroon of brug), vraag de rekening hiervan dan op bij de tandarts. Het bedrag dat de tandtechnieker in rekening brengt, moet terug te vinden zijn op de tandartsrekening. Alleen wanneer de tandarts zelf de materialen maakt, mag hij hogere kosten in rekening brengen. De daarvoor geldende tarieven staan op de tarievenlijst. 

Daarnaast vroegen wij reacties aan de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (lees de reactie) en aan minister Klink (lees de reactie).