Minder vergoeding fysio voor COPD-patiënt - reactie Emmylou Beekman

'Allereerst, mijn achtergrond is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Ik ben lector van het lectoraat Autonomie en Participatie van Mensen met een Chronische Ziekte, bij Zuyd Hogeschool. Ik doe onderzoek dat gerelateerd is aan paramedische beroepen, waaronder Fysiotherapie. Ik heb een promotieonderzoek gedaan aan de Universiteit van Maastricht naar fysiotherapie bij COPD en in het bijzonder de invloed op longaanvallen (exacerbaties) en comorbiditeit. Ik heb tot vorig jaar altijd parttime in de praktijk gewerkt als fysiotherapeut met longpatiënten.

U vraagt mij wat ik van het onderzoek van de Vereniging voor Fysiotherapie en Wetenschap vind waarvan ik het abstract heb bestudeerd. Ook uw overige vragen heb ik in onderstaande reactie verwerkt.

Ten eerste: Het doel van de studie was om het effect van frequentie van langdurige fysiotherapeutische behandeling op o.m. het aantal exacerbaties oftewel longaanvallen te onderzoeken. De term langdurige of gecontinueerde fysiotherapie (FT) is onduidelijk. Het is incorrect om te spreken van langdurige FT bij patiënten met GOLD III en GOLD IV omdat niet alle patiënten (ook niet met GOLD III en GOLD IV) langdurige FT nodig hebben. De behandelduur en de behandelfrequentie is maat werk, wat door de fysiotherapeut bij iedere individuele patiënt bepaald en bijgesteld moet worden. Dit is o.m. een reden waarom er geen grote onderzoeken zijn gepubliceerd die in duur en frequentie een eenduidig resultaat geven. Wel is in de literatuur bekend dat intensieve begeleiding op maat het beste werkt.

Dit maatwerk kan voor de vergoeding van zorg toch in zekere mate in een structuur worden gegoten, waarbij iedere patiënt wordt ingedeeld in een patiëntprofiel (van een proefiel met patiënten met een lage ziektelast tot een profiel met patiënten met een hoge ziektelast). Deze methode gebruikt het Zorginstituut momenteel ook voor de aanspraak op FT, echter de patiëntprofielen die nu worden gehanteerd komen niet overeen met de wetenschappelijke en klinische bewijslast. Het Zorginstituut gebruikt een indeling waarin goede onderdelen zitten, zoals rekening houden met de ernst van een exacerbatie (longaanval met of zonder ziekenhuisopname), maar waarin ook onjuiste onderdelen in zitten. Het Zorginstituut gebruikt namelijk een indeling die vooral berust op de ernst van de luchtwegvernauwing bij patiënten met COPD. Maar deze eigenschap bepaald maar in een zeer (!) beperkte mate de ziektelast en beperkingen die een patiënt ervaart. Dus deze eigenschap hoort niet sturend te zijn voor het aantal behandelingen of de duur van de behandeling.

Op basis van wetenschappelijke en klinische inzichten kunnen beter passende patiëntprofielen worden gemaakt. Deze zullen terug komen in de nieuwe KNGF/VvOCM-richtlijn COPD die binnenkort verschijnt. Eigenschappen die daarin beter gebruikt worden om ziektelast en beperkingen van een patiënt en daarmee dus ook de behandelduur en –frequentie te bepalen zijn ervaren klachten en ervaren beperkingen, het inspanningsvermogen en de lichamelijke activiteit van een patiënt met COPD in het dagelijks leven. Ook dit is misschien nog geen 100% perfecte indeling, maar het is in ieder geval een beter passende indeling dan die het Zorginstituut op dit moment hanteert, berust op wetenschappelijke bewijslast en klinische inzichten.

Ten tweede: De studie van Postel et al. maakt gebruikt van statistische testen die passen bij een niet normale verdeling van de patiëntengroep. Ook de verdeling van het aantal mensen over de groepen is een nadeel; in de laag frequentie groep zitten veel minder patiënten dan in de hoog frequente groep. Op zich doet dit geen directe afbreuk aan de methodologie/onderzoeksopzet van de studie. De studie van Postel et al. heet een niet-gerandomiseerde studie. Toch wordt gesproken van een aselecte verdeling  van de patiënten over de groep met 1x per week FT en de groep met 2x per week FT. Ik ken de hele studie zelf niet, maar zoals ik de beschrijving lees wil aselect hier zeggen dat de onderzoekers geen invloed hebben uitgeoefend op de verdeling van de patiënten. Deze eigenschap van de studie draagt bij aan het causale verband m.a.w. de oorzaak-gevolg relatie tussen de frequentie van de behandeling en de hoeveelheid longaanvallen. Dat wil in dit geval zeggen dat door de opzet van het onderzoek niet met 100% zekerheid gezegd kan worden dat de lagere frequentie heeft geleidt tot meer longaanvallen, maar dat er hiermee wel een aanwijzing is voor een verband tussen behandelfrequentie en aantal longaanvallen.

Aan de Universiteit Maastricht hebben wij een gerandomiseerd onderzoek gedaan naar het effect van fysiotherapie op het aantal longaanvallen. Dit onderzoek hebben wij vroegtijdig gestaakt vanwege ethische redenen, patiënten in de groep die geen/laag intensieve FT kregen hadden o.m. meer longaanvallen dan in de groep met intensieve FT (naast frequentie was ook trainingsintensiteit hoger in de 2e groep). Deze studie is inderdaad helaas niet gepubliceerd, dit heeft geen inhoudelijke reden, maar omdat grote tijdschriften aangaven liever grote patiëntaantallen zien.

Ten derde: De in de studie genoemde implicaties voor patiënt en maatschappij kunnen op basis van de studie van Postel et al. niet worden gesteld. Er is wel andere literatuur die aangeeft dat longaanvallen tot een slechtere longfunctie kunnen leiden. Dat patiënten met COPD door de vergoedingsmaatregel een lagere gezondheidstoestand en lagere kwaliteit van leven zullen krijgen, zou plausibel kunnen zijn wanneer er een patiënt meer longaanvallen krijgt. Echter als conclusie is dit te voorbarig gesteld en niet aan te tonen op basis dit onderzoek.

Kortom: Met het verschijnen van het onderzoek van Fysiotherapie&Wetenschap en de nieuwe KNGF/VvOCM-richtlijn COPD binnen enkele maanden, is het inhoudelijk gezien goed – en zelfs absoluut nodig – dat de gehanteerde patiëntprofielindeling met de daarbij passende behandelduur en behandelfrequentie door het Zorginstituut NL wordt herzien.'