Minder vergoeding fysio voor COPD-patiënt - reactie Zorginstituut

'Vooropgesteld: met de verandering van de regelgeving voor fysio- en oefentherapie bij COPD per 1 januari 2019 is een veel grotere toegankelijkheid van deze – door ons als effectief beoordeelde – behandeling gerealiseerd.

Patiënten met COPD die in aanmerking komen voor fysio- of oefentherapie, maar voorheen geen behandeling zochten vanwege de financiële drempel, omdat zij zelf of vanuit hun aanvullende verzekering de eerste 20 behandelingen moesten betalen (overeenkomend met ongeveer € 600,-), kunnen sindsdien wél vanaf de eerste behandeling vergoeding vanuit de basisverzekering krijgen.

Dat was voor velen heel goed nieuws!

We nodigen de onderzoeksgroep van de Vereniging Fysiotherapie en Wetenschap uit de onderzoeksopzet en voorlopige resultaten aan ons kenbaar te maken, zodat wij kunnen onderzoeken of dit aanleiding kan zijn voor heroverweging van beleid.

Want in algemene zin geldt dat mocht er nieuwe evidentie zijn wij dit altijd in overweging nemen.

Maar omdat wij de onderzoeksopzet, de gerealiseerde kwaliteit van de uitvoering van het onderzoek en de onderzoeksresultaten nog niet kennen, kunnen wij op dit moment over dit specifieke onderzoek geen uitspraak doen.

In algemene zin geldt, dat het beschikbaar komen van nieuwe wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek (dat wat betreft kwaliteit voldoet aan ons beoordelingskader en tot voortschrijdend inzicht leidt ten aanzien van behandelingen die in het basispakket zijn opgenomen) aanleiding zal zijn voor heroverweging van beleid en zo nodig opnieuw voor beoordeling tot het basispakket.

Wij kijken overigens continue samen met de beroepsgroepen (van fysiotherapeuten) naar hoe we de balans tussen toegankelijkheid, kwaliteit en kosten van de fysio- en oefentherapie voor burgers en patiënten vanuit het solidariteitsprincipe kunnen optimaliseren. Daar hoort ook bij dat zij ons voorzien van nieuw adequaat onderzoek.

Overigens wil ik daarbij benadrukken dat wanneer we van betrokken partijen een nieuw onderzoek krijgen, dit aanleiding kan geven tot het opnieuw bekijken van de literatuur volgens onze vaste procedure, maar dat dat geen garantie is dat we uiteindelijk ons pakketadvies herzien (gebaseerd op de pakketcriteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid).'

Antwoorden op aanvullende vragen van Radar over fysio- of oefentherapie bij COPD

1. Radar: Waarom is er een advies voor een maximum gekomen in het rapport Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD, terwijl er geen wetenschappelijk bewijs lag om dit maximum te onderbouwen? Er was weliswaar geen bewijs in de review studies die bekeken zijn dat een hogere frequentie tot betere resultaten leidt, maar er was ook geen bewijs dat er boven een bepaalde frequentie geen betere resultaten behaald worden, als ik het goed begreep was hier geen onderzoek naar gedaan in de bekeken studies. Zorginstituut: 'De bedoeling van het pakketadvies en het daarop volgende beleid is om de toegankelijkheid van fysio- of oefentherapie bij COPD te vergroten voor alle patiënten die daar redelijkerwijs op zijn aangewezen. Dus voor deze patiënten vanaf de eerste behandeling in het basispakket (en niet vanaf de 21e behandeling, zoals voorheen). In beginsel gaan we daarbij uit van zinnige zorg, niet meer dan nodig, niet minder dan noodzakelijk. Wat nodig is baseren we op wetenschappelijke evidentie. Die evidentie vatten wij samen in een standpunt, in dit geval als onderdeel van het pakketadvies. Dit noemen wij de stand van wetenschap en praktijk (SWP). Wanneer er geen goed onderzoek beschikbaar is voor een bepaalde interventie of behandelprogramma, dan voldoet dat niet aan de SWP. Het Zorginstituut kan niet bepalen, dat allerlei interventies of behandelprogramma’s, die in de praktijk plaatsvinden, maar waarnaar geen goed onderzoek is gedaan (en die dus niet voldoen aan de SWP) voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komen. Eerst moet er wetenschappelijk bewijs zijn voor de effectiviteit, pas daarna kan het Zorginstituut een standpunt innemen over opname of handhaving in het basispakket. Voor de hoge frequentie waarmee bij een deel van de patiënten fysiotherapie werd toegepast bestaat geen enkele evidentie. Daarom hebben wij de beroepsgroep in november 2017 geconsulteerd om hun visie te vernemen op een behandelfrequentie, waarop patiënten redelijkerwijs zijn aangewezen. De deskundigen die namens de beroepsgroep met ons hierover hebben gesproken, hebben aangegeven dat het belangrijk is om bij het vaststellen van een benodigde behandelfrequentie de ziektelast te betrekken. De ‘verouderde’ GOLD-klassen I-IV zouden te weinig relatie hebben met behoefte aan behandeling. Voor sommige patiënten met lage ziektelast zijn enkele behandelsessies aangewezen, voor sommige patiënten is een wat uitgebreider behandelprogramma nodig dat daarna kan worden gestopt en voor andere patiënten is een veel uitgebreider en langer doorlopend behandelprogramma nodig. Voor die patiëntencategorie met hoge ziektelast gaven zij aan dat er sprake dient te zijn van een initieel wat intensiever programma, dat daarna gevolgd kan worden door een ‘onderhoudsbehandeling’. De deskundigen konden echter geen scherpe criteria aangeven om de patiënten naar ziektelast in te delen. Er was wel onderzoek gaande (in het kader van de minimale dataset voor indicatoren van behandeling en behandelresultaat), maar dat was nog niet gereed (dat onderzoek is ook nu nog steeds niet gepubliceerd). Zij hebben wel een aantal criteria benoemd die volgens hen van belang waren, waaronder de ervaren ziektelast en de instabiliteit van het ziektebeeld, zich uitend in het optreden van longaanvallen. De internationale GOLD-organisatie heeft rond 2014 aanvullend op hun I-IV classificatie een indeling in ernstgroepen A, B, C of D voorgesteld, die beter bruikbaar zou moeten zijn voor toepassen van behandeling, met name medicatie. Deze indeling is gebaseerd op het aantal longaanvallen (met/zonder ziekenhuisopname) en de ziektelast. Voor het vaststellen van de ziektelast hebben zij enkele vragenlijst-instrumenten geadviseerd. Deze indeling is in de bijeenkomst in november 2017 niet aan de orde gekomen. Aangezien deze indeling gebaseerd is op de ook door de Nederlandse deskundige genoemde criteria ziektelast en instabiliteit van de ziekte en redelijk makkelijk uitvoerbaar leek, hebben wij in het pakketadvies ervoor gekozen om de ernstgroepen A-D als basis te nemen voor het vaststellen van het maximaal benodigde aantal behandelingen (per ernstgroep) waarop een patiënt kan zijn aangewezen. Dit betreft maximum aantallen per jaar, waarin vrijwel altijd de initiële intensievere fase en een deel van de daarop volgende onderhoudsfase verdisconteerd zijn. Voor het vaststellen van het maximum aantal hebben we zowel de behandelaantallen in het onderzoek bestudeerd, dat ten grondslag ligt aan ons positieve standpunt over de effectiviteit, als aantallen die door de deskundigen voor de door hen geïdentificeerde categorieën zijn benoemd als redelijk behandelaantal. Ook hebben we praktische overwegingen meegenomen, zoals een x aantal weken 2 behandelsessies, gevolgd door een y aantal weken 1 behandelsessie. Voor de onderhoudsfase konden we ons baseren op een review (Jenkins et al.), dat gaat over onderhoudsbehandeling van patiënten die direct daaraan voorafgaand een longrevalidatieprogramma hadden doorlopen. Dit betrof dus patiënten met een relatief hoge ziektelast of ernst van de ziekte. Als maximum behandelfrequentie voor de onderhoudsfase hebben wij het hoogste aantal behandelsessies gekozen dat in de samengevatte onderzoeken voorkwam; dit was gemiddeld één sessie per week. Dus – uitgaande van de gepubliceerde wetenschappelijke literatuur – hebben terzake deskundige onderzoekers nooit het initiatief genomen om een hogere frequentie te onderzoeken.'  
2. Waarom is in een dergelijk geval niet afgegaan op adviezen van de beroepsgroep en van artsen? 'De betrokken beroepsgroep en longartsen zijn uitgebreid geconsulteerd, zowel in de bijeenkomst in november 2017, als in diverse andere bijeenkomsten en schriftelijke consultatierondes. Zoals hierboven aangegeven zijn hun adviezen dus zeker meegenomen in de beleidsvorming. Echter konden zij op bepaalde punten geen duidelijke adviezen geven (bijv. ten aanzien van de indeling naar ernst van het ziektebeeld) en konden zij voor sommige patiëntengroepen voorgestelde behandelaantallen in de initiële of de onderhoudsfase geen onderbouwing aanleveren. Ook waren zij niet in staat tijdig (ten tijde van deze besluitvorming) een richtlijn/kwaliteitsstandaard op te stellen, waarin hun visie op de indeling naar ernst van het ziektebeeld en noodzakelijke geachte behandelinhoud en aantallen behandelsessies opgetekend, onderbouwd met wetenschappelijke evidentie. Deze richtlijn is pas recent in concept gereed gekomen. Ook na het opstellen van het pakketadvies en het opvolgen van dat advies door de minister zijn wij met de beroepsgroep, van tijd tot tijd aangevuld met vertegenwoordiging vanuit de longartsen (NVALT) of de patiëntenorganisatie (Longfonds), in gesprek gegaan over patiëntengroepen voor wie het aantal behandelsessies waarop zij aanspraak kunnen maken onvoldoende zou zijn. Wij hebben de partijen uitgenodigd om onderzoek aan te dragen op basis waarvan deze patiëntengroepen onderscheiden zouden kunnen worden, maar dat bleek niet mogelijk. Recent hebben wij zelf een voorstel gedaan voor criteria waarmee een bepaalde patiëntengroep gekenmerkt zou kunnen worden, zodat zij alsnog in aanmerking zouden kunnen komen voor een hogere aanspraak in de initiële behandelfase en de aanspraak van 52 behandelsessies per jaar voor de onderhoudsfase. Hierover zijn wij momenteel nog in gesprek met de beroepsgroep en het Longfonds, waarbij het onze intentie is dat het resultaat van dit overleg wordt opgenomen in de richtlijn/kwaliteitsstandaard.'  
3. Stel dat in de nieuwe kwaliteitsstandaard voor fysiotherapie bij COPD geadviseerd wordt om bij bepaalde categorieen patienten een hogere frequentie fysiotherapie te geven dan nu vergoed wordt, leidt dat dan tot een herziening van jullie advies? Indien dat niet zeker is, waar is dat dan van afhankelijk? 'Dit zijn als-dan vragen die nu niet aan de orde zijn. Het onderzoek dat aanleiding is tot de uitzending van Radar lijkt te gaan over de vraag of meer dan 52 behandelsessies per jaar zouden zijn aangewezen voor de onderhoudsfase van patiënten met een relatief ernstig ziektebeeld. De concept richtlijn/kwaliteitsstandaard beveelt alleen een onderhoudsbehandeling aan voor enkele groepen patiënten met een zeer ernstig ziektebeeld en houdt voor hen  dezelfde behandelfrequentie voor de onderhoudsfase aan als in de huidige aanspraak is vastgesteld. In zijn algemeenheid geldt dat als in een richtlijn/kwaliteitsstandaard een bepaald behandelprogramma wordt aanbevolen, waarvoor goede wetenschappelijke onderbouwing is aangegeven d.m.v. onderzoek dat voldoet aan het algemene beoordelingskader van het Zorginstituut uit 2015 (https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/01/15/beoordeling-stand-van-de-wetenschap-en-praktijk), dit aanleiding kan zijn voor een nieuw standpunt over reeds verzekerde zorg of een nieuw pakketadvies aan de minister over op te nemen zorg. Daarin wordt niet alleen gekeken naar één of enkele nieuwe onderzoeken, maar wordt het geheel aan wetenschappelijke literatuur over het betreffende onderwerp beoordeeld.'  
4. Hoeveel tijd hebben jullie ongeveer (minimaal-maximaal) nodig nadat jullie het advies krijgen om tot een besluit te komen over eventuele herziening van het advies? 'In deze vraag lopen advisering en besluitvorming door elkaar. Het Zorginstituut heeft doorgaans tot aan de consultatiefase van een standpunt (dat ook onderdeel kan zijn van een pakketadvies) 6-12 maanden nodig. Een standpunt of advies kan na de consultatiefase en verwerking daarvan (circa 6-8 weken) aan de wetenschappelijke adviesraad worden voorgelegd en daarna ter vaststelling worden voorgelegd aan de Raad van Bestuur. Een pakketadvies gaat daarna naar de minister van VWS en moet (doorgaans) uiterlijk in februari van een jaar bij het ministerie worden voorgelegd om bij opvolging op 1 januari van het eerstvolgende jaar te kunnen ingaan.'  
5. Waarom kreeg een aantal uit de Jenkins-review in dit geval de voorkeur boven een aantal dat door experts genoemd werd? En waar kwam dit getal uit de Jenkins-review vandaan, wat zegt dit getal? 'Ook hierop is grotendeels bij vraag 1. antwoord gegeven. Het review van Jenkins bood wetenschappelijk onderbouwing voor de behandelfrequentie in de onderhoudsfase. Ook de experts die momenteel betrokken zijn bij de ontwikkeling van de richtlijn/kwaliteitsstandaard komen tot dezelfde behandelfrequentie. Op basis van dit review hebben wij als maximum behandelfrequentie voor de onderhoudsfase het hoogste aantal behandelsessies gekozen dat in de samengevatte onderzoeken voorkwam; dit was gemiddeld één sessie per week.'  
6. Bij Gold-I ontbrak door de opzet van onderzochte studies bewijs voor de effectiviteit van fysiotherapie. Waarom is in dit geval niet gezocht naar andere bewijsvoering, bijvoorbeeld kijken naar studies die niet onder de eerder gebruikte criteria of review vielen, of consultatie van artsen en de beroepsgroep? 'De vraag of fysio- of oefentherapie effectief is bij patiënten met COPD die vallen in GOLD-klasse I is een geheel andere. Omdat vóór 2019 de aanspraak ook beperkt was tot patiënten in GOLD-klasse II of hoger en daarover eerder een standpunt was ingenomen (2012), is dit ook uitgangspunt geweest voor het pakketadvies in begin 2018. Patiënten met COPD die vallen in GOLD-klasse I zijn over het algemeen laag tot niet symptomatisch en er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de vraag of fysio- of oefentherapie effectief kan zijn ter voorkóming van het erger worden van de COPD. De beroepsgroep noch de longartsen hebben over dit onderwerp wetenschappelijke evidentie kunnen aandragen (dit is hen wel gevraagd). Voor elk standpunt over SWP dat het Zorginstituut inneemt wordt gekeken naar passend wetenschappelijk bewijs dat voldoet aan het beoordelingskader uit 2015.'  
7. In het rapport staat een zin die ik niet helemaal begrijp, kunt u dat nog iets meer uitleggen aan de leek? Indien bij individuele patiënten een hoger aantal behandelsessies aangewezen lijkt, dient afgewogen te worden of een monodisciplinaire aanpak wel toereikend is en er geen indicatie is voor een multidisciplinaire ketenzorgbehandeling of een poliklinisch longrevalidatie-programma onder supervisie van een longarts. 'Dit betreft de discussie of sommige groepen patiënten dermate hoge ziektelast-score laten zien, dat op basis daarvan door de beroepsgroep verondersteld wordt dat zij aangewezen zouden zijn op een hogere behandelfrequentie. Aangezien aan de ziektelast-score ook problemen op psychisch en/of sociaal gebied bijdragen, kan een hogere score dus ook betekenen dat niet meer behandelsessies door de fysio- of oefentherapeut aangewezen zijn, maar juist aanvullende behandeling door bijvoorbeeld een verpleegkundige, een psycholoog of een maatschappelijk werkende. Multidisciplinaire longrevalidatieprogramma’s, die vanuit het ziekenhuis van de longarts of transmuraal i.s.m. (en meestal onder supervisie van) de longarts georganiseerd kunnen worden, kunnen aanvullende behandelmodaliteiten bieden.'  
8. Ik vraag me ook af waar deze constatering op gebaseerd is. Kwam dit ook uit de expertmeeting of anderszins uit de consultatie van de beroepsgroep? 'Vanuit de consultatie met o.a. de beroepsgroep is aangegeven dat bij een relatief  hoge ziektelast een hoger aantal fysio- of oefentherapie-sessies is aangewezen en dat sommige patiëntengroepen daarom een te beperkte aanspraak hebben. Met de genoemde zin is aangegeven dat – los van de andere discussie – in geval van een hoge ziektelast-score nauwkeurig bij de individuele patiënt moet worden bekeken waardoor de hoge score wordt veroorzaakt. Immers bij problemen op psychisch of sociaal gebied is alleen fysio- of oefentherapie geen oplossing en kunnen patiënten gebruik maken van het aanbod op gebied van multidisciplinaire longrevalidatie (voor over hun longarts dat in voldoende mate heeft georganiseerd).'  
9. In het rapport staat ook dat verder onderzoek zal moeten uitwijzen of bij sommige patiëntengroepen een doelmatiger ingericht behandelprogramma mogelijk is. Is er initiatief genomen om dit onderzoek op te zetten? 'Het Zorginstituut kan wel aanbevelingen tot onderzoek doen, maar kan zelf geen subsidies verlenen voor onderzoek. Een organisatie als ZONMw kan dit onderzoek (als er kwalitatief goede aanvragen zijn) prioriteren in het onderzoeksprogramma Doelmatigheidsonderzoek en een organisatie als het Longfonds kan ook bepaald onderzoek subsidiëren. Aangezien er nog vraagstellingen zijn op vele gebieden m.b.t. de effectiviteit en doelmatigheid van fysio- of oefentherapie bij COPD hebben wij in algemene zin aanbevolen om verder onderzoek hierop te richten.'  
10. Er staat ook dat een 'dermate hoge frequentie' ten koste kan gaan van de zelfredzaamheid van patienten. Wat is dermate in deze zin? Alles dat uitgaat boven het gestelde maximum? In de vorige zin gaat het over hoog frequent en langdurig. En waar is de stelling over zelfredzaamheid op gebaseerd? Er werd volgens mij niet verwezen naar onderzoek of uitspraken van experts. 'In onderzoek naar behandelaantallen voorafgaande aan het pakketadvies is gebleken een aanzienlijk deel van de patiënten elk jaar een zeer hoog aantal behandelsessies kreeg. In een behandelprogramma is het onder meer de bedoeling dat een therapeut de patiënt motiveert en ondersteunt om in het dagelijks leven tot een hoger niveau van beweegactiviteiten te komen, zodat hij een bepaalde bereikte conditie en spierkracht ook kan vasthouden. Hierbij gaat de patiënt steeds meer gebruik maken van beweegmogelijkheden in zijn eigen omgeving. Dit is ook duidelijk verwoord in de concept richtlijn/kwaliteitsstandaard. Het is niet de bedoeling dat een patiënt zijn beweegactiviteiten volledig in de praktijk van de therapeut blijft uitvoeren. Wanneer een patiënt zich voor zijn beweegactiviteiten grotendeels afhankelijk maakt van bezoek aan de praktijk van de therapeut, dan kan dit ten koste gaan van zijn zelfredzaamheid, immers hij leert niet hoe hij in zijn eigen omgeving een goed niveau van beweegactiviteiten kan realiseren.'  
11. Wordt er in het rapport iets gezegd over de gewenste duur van de onderhoudsfase, of wordt aangenomen dat vanwege het chronische karakter van de ziekte de onderhoudsfase geen einde kent? Is dit onderbouwd met wetenschappelijke studies? Zijn die er? 'Hier kon in het pakketadvies niets over worden gezegd. Hierbij geldt derhalve de algemene aanwijzing dat een patiënt nog steeds redelijkerwijs aangewezen moet zijn op de behandeling. De onderhoudsbehandeling dient wel te worden beëindigd wanneer de patiënt in een betere gezondheidstoestand is gekomen (mede door de therapie) en hij dus niet meer voldoet aan de ernstcriteria van de groepen die wel aanspraak hebben op onderhoudsbehandeling. Over de onderhoudsfase van behandeling zijn vrijwel geen wetenschappelijke studies bekend. Ook de studies in het review van Jenkins kenden een beperkte totale behandelduur.'  
12. Therapietrouw en -inzet kan leiden tot een lagere ziektelast, en daarmee tot verminderd recht op vergoeding van fysiotherapie, waarna de patient weer achteruit kan gaan. Behandelaars spreken wel van een 'straf' op therapietrouw. Is dit effect voorzien door het Zorginstituut en besproken in het rapport? Zijn er sinds het verschijnen van het rapport hieromtrent signalen over binnengekomen? Hoe staat het Zorginstituut hier tegenover? 'Er zijn vanuit de beroepsgroep (KNGF) en vanuit het Longfonds vragen over gesteld en met hen hebben wij hierover uitgebreid discussie gevoerd. Ook hebben wij vragen gekregen van individuele therapeuten. Het is in beginsel de bedoeling bij het merendeel van de COPD-patiënten, dat zij verschillende positieve effecten ervaren van de behandeling. Een deel van deze effecten heeft betrekking op de criteria waarmee ook de ernstcategorieën A-D worden ingedeeld. Het kan dus zijn dat een patiënt zodanig verbetert, dat bijvoorbeeld aan het begin van het tweede behandeljaar wordt vastgesteld dat hij aan de criteria van  groep B voldoet, terwijl hij eerder aan die van groep D voldeed. In deze betere gezondheidstoestand is de patiënt niet langer redelijkerwijs aangewezen op het continueren van de therapie, net zoals een patiënt die ook het voorgaande jaar in groep B was ingedeeld daar niet op is aangewezen. Het is nogal kwalijk om het een ‘straf’ te noemen als blijkt dat een therapie een positief effect heeft gehad. Als het goed is heeft de therapeut de patiënt ook ondersteund in zijn zelfmanagement, zodat hij in staat is om zelf een voldoende niveau van beweegactiviteiten in zijn eigen omgeving te onderhouden. Daar is dan geen verdere therapie voor nodig. Wanneer de patiënt een zodanige terugval in ernst van de ziekte vertoont dat hij op dat moment weer voldoet aan de indeling in groep C of D, dan gaat onmiddellijk weer de hogere aanspraak in en wordt het maximum aantal behandelsessies voor dat lopende behandeljaar opgeschaald naar 52. N.B. Over de subgroep van patiënten die alleen een verbetering laten zien in afname van longaanvallen, maar een verminderde fysieke capaciteit en een hoge ziektelast houden, zijn we nog in overleg of voor hen wel een hogere aanspraak in het tweede behandeljaar aangewezen is. Voor sommige patiënten met relatief hoge ziektelast is het moeilijk om verbetering van de gezondheidstoestand te realiseren. Deze patiënten blijven in het tweede behandeljaar voldoen aan de criteria voor de ernstiger groepen (meestal D) en houden derhalve aanspraak op therapie in het volgende behandeljaar.'  
13. Het KNGF e.a. geven in hun reactie aan dat het Editorial van het Cochrane instituut van november 2015 stelt verder onderzoek naar de effectiviteit van oefentherapie bij COPD niet langer zinvol is. Een RCT wordt zelfs onwenselijk genoemd vanwege de gevolgen voor de controlegroep zonder of met minder fysiotherapie. Is het gezien genoemd Editorial wel mogelijk of realistisch om door nieuw onderzoek aan te tonen dat een hogere frequentie leidt tot betere resultaten? Als het antwoord op die vraag nee luidt, moet dan niet op een andere manier onderzocht worden welke frequentie tot de gewenste resultaten leidt? 'Het editorial waaraan het KNGF in deze reactie refereerde had betrekking op het review van McCarthy et al. uit 2015, dat ging over longrevalidatieprogramma’s en niet over monodisciplinaire eerstelijns fysio- of oefentherapie. Voor zover wij weten wordt in het editorial alleen gesteld dat een RCT onwenselijk zou zijn wanneer een controlegroep geen behandeling zou krijgen. Deze conclusie komt voor rekening van de betreffende editor. Het review gaat niet over behandeling in de onderhoudsfase. Het is zeker mogelijk en realistisch om verder onderzoek te doen naar doelmatigheid of naar de meerwaarde van een hoger aantal behandelsessies (hopelijk gecombineerd met een inhoudelijk sterk behandelprogramma). Immers er zijn nog genoeg vraagstellingen die beantwoord moeten worden. Afhankelijk van de vraagstelling kan ook ander onderzoek dan een RCT als passend worden gezien.'  
14. De minister heeft recent antwoord gegeven op vragen van Kamerlid Ploumen. Daarin stelde hij dat er geen relatie is tussen fysio- en oefenterhapie en de verslechtering van de ziektelast van COPD bij de patient. Dit is toch in directe tegenspraak met het advies van het Zorginstituut gebaseerd op wetenschappelijke literatuur op dit gebied? Zie voor het antwoord op de vraag en kritiek daarop https://www.kngf.nl/actueel/nieuws/2020/februari/vragen-en-antwoorden-over-vergoeding-copd.html 'De stelling in de beantwoording van de Kamervraag was niet, dat er geen relatie is tussen fysio- en oefentherapie en de verslechtering van de ziektelast van COPD bij de patiënt, maar dat er geen één op één relatie is. Dus een verslechtering is niet altijd direct te wijten aan het niet continueren van fysiotherapie, immers er zijn nog vele andere factoren die ook tot verslechtering kunnen leiden, zoals doorgaan met roken, doormaken van een infectie etc. Ons pakketadvies ging over de effectiviteit van fysiotherapie op het verbeteren van de gezondheidstoestand van COPD-patiënten. Daarover hebben wij positief geadviseerd, waarbij de effectiviteit met name is aangetoond voor een gemiddeld hogere fysieke capaciteit of fysiek functioneren, een gemiddeld lagere ziektelast en gemiddeld betere kwaliteit van leven. Er waren  slechts enkele studies die ook aandacht hebben besteed aan het voorkomen van ziekenhuisopnames of longaanvallen, waarvan één studie ook nog is afgebroken bij een laag aantal deelnemers. We kunnen dus geen harde uitspraak doen (en hebben dat ook niet gedaan) voor een effect op het voorkómen of verminderen van het aantal longaanvallen of het aantal ziekenhuisopnames. Het is een heel andere vraag of het continueren van fysiotherapie bij mensen die zich in een betere gezondheidstoestand bevinden of daarin na behandeling terecht zijn gekomen, effectief is in het voorkómen van terugval naar een slechtere gezondheidstoestand (meestal als gevolg van een longaanval). Deze vraag hebben wij niet betrokken in ons onderzoek, mede omdat er slechts weinig  wetenschappelijke literatuur beschikbaar was over het continueren van fysiotherapie. Wij hebben wel gekeken naar het continueren van fysiotherapie bij relatief ernstige patiënten (die een longrevalidatieprogramma hadden doorlopen), waarbij geen inclusiecriterium moest zijn dat de respondent inmiddels in een betere gezondheidstoestand verkeerde. Er was één meta-analyse beschikbaar over 5 RCT’s. Hierbij was sprake van sterk wisselende effecten en liet maar één van de 5 studies een significant effect zien. De meta-analyse over alle 5 studies liet zien dat het relatieve risico op tenminste één COPD-gerelateerde opname in de periode van onderhoudstherapie significant verlaagd was (RR 0.62 (0.47–0.81)). De bevindingen uit dit review hebben geleid tot de aanspraak van max. 52 behandelsessies in de onderhoudsfase, omdat geen van de hierin opgenomen studies een hogere behandelfrequentie had toegepast.'  
15. Jullie hebben data van declaraties van COPD-patienten. Is daarin te zien dat deze groep in algemene zin een groter beroep op zorg gedaan heeft (bij voorkeur uitgesplitst naar exarcebaties, gebruik antibiotica, ziekenhuisopnamen en ligdagen in het ziekenhuis) in 2019 in vergelijking met 2018 en is deze data ook nog uit te splitsen naar de groep die in 2019 eens per week fysiotherapie kreeg en de groep die dit twee keer per week kreeg, of anderszins naar frequentie van vergoede therapie? 'Het is op dit moment nog te vroeg om in declaratiedata de impact van de wijzigingen in het beleid begin 2019 vast te stellen, omdat de cijfers over de gedeclareerde zorg pas na circa 1,5 jaar bij ons beschikbaar komen. Dan zijn er wel data beschikbaar over aantallen opnames, aantal ligdagen etc. en we kunnen deze in beginsel ook koppelen aan toepassing van fysiotherapie en aantallen behandelsessies. Ook cijfers over medicatie komen beschikbaar, maar een deel van deze medicatie is niet specifiek voor COPD. Echter al die cijfers zeggen alleen iets op macroniveau, over trends in bijv. aantal opnames en ligdagen bij COPD, maar zij bieden geen informatie over de onderliggende oorzaken en samenhangende kenmerken, bijv. over mogelijke oorzaken van longaanvallen bij de opgenomen patiënten (bijv. roken of infecties) of over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling.'  
16. Stel dat het onderzoek van Keesenberg gepubliceerd wordt, gaat het dan op basis van wat in de abstract te lezen is voldoen aan jullie criteria? In het geval u hier niet op wilt antwoorden de volgende vraag: Wat zijn die criteria? Of kan elk onderzoek leiden tot een herziening van het advies, mits het gepubliceerd is in een wetenschappelijk tijdschrift? 'Het abstract bevat helaas onvoldoende informatie om te kunnen beoordelen of het wat betreft methodologische kwaliteit voldoet aan het beoordelingskader van het Zorginstituut, zie (https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/01/15/beoordeling-stand-van-de-wetenschap-en-praktijk). Wij vragen ons af waarom Keesenberg et al. niet het gehele artikel of onderzoeksrapport ter beschikking heeft gesteld, zoals dit normaal gesproken het geval is als een bepaalde partij serieus met het Zorginstituut in gesprek wil gaan over gewenste veranderingen van ons beleid. Alleen publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift is niet voldoende voor herziening van ons beleid, omdat ook veel onderzoek van mindere methodologisch kwaliteit wordt gepubliceerd in wetenschappelijk tijdschriften. Of een bepaalde wetenschappelijke publicatie leidt tot een wijziging van beleid hangt ook af van andere beschikbare publicaties, selecties in onderzochte patiëntengroepen, toegepaste uitkomstmaten en wijze waarop deze zijn gemeten, klinische relevantie van de resultaten en de gehele context van elk onderzoek.'