Orthodontie - Reactie College Adviserend Tandartsen

Hoe is de indicatieve lijst van het CAT tot stand gekomen?

"De indicatieve lijst is destijds samengesteld door de hoogleraren orthodontie en besproken in het College van Adviserend Tandartsen op 7 juli 1995. Deze lijst is goedgekeurd als ondersteuning voor de beoordeling door de Ziekenfondsraad op 22 september 1995."

In hoeverre beoordelen de adviserend tandartsen objectief? Bij wie zijn zij in dienst?

"Van oudsher waren adviserend tandartsen in dienst bij een onafhankelijk orgaan (TCI). Met invoering van de Zorgverzekeringswet is de verantwoordelijkheid voor de tandheelkundige advisering bij de zorgverzekeraars neergelegd. Om de onafhankelijke advisering op basis van wet- en regelgeving te waarborgen is dat geregeld in het professioneel statuut."

Wanneer komt iemand in aanmerking voor een tegemoetkoming vanuit de basisverzekering op basis van medische noodzaak?

Zie antwoord volgende vraag.

Wij horen van orthodontisten dat wanneer zij patiënten beoordelen met een medisch noodzakelijke situatie, dat zij in de meeste gevallen toch een afwijzing van de verzekeraar krijgen. Hoe kan dit?

"Adviserend tandartsen brengen aan de zorgverzekeraar advies uit of een aangevraagde behandeling voor vergoeding in aanmerking komt op basis van wet- en regelgeving. Zij doen daarbij geen uitspraak over de medische noodzakelijkheid."

In het Vademecum staat over bijzondere gevallen: 'Indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.'

Hoe concreet vindt het CAT deze omschrijving voor orthodontisten om tot een beoordeling te komen?

"Deze omschrijving vormt het uitgangspunt aan de hand waarvan de adviserend tandarts een individuele beoordeling maakt. Daarnaast wordt ook getoetst aan de hand van de indicatieve lijst, uitspraken van het Zorginstituut en uitspraken van de geschillencommissie."

"Voor nadere duiding is de toetsingsrichtlijn bijzondere orthodontische hulp opgesteld. Deze staat op de website van het CAT."

Als we het bijvoorbeeld hebben over een kind met een enorme overbeet, die daardoor afvalt omdat zij met de voortanden geen eten kan afbijten. Begrijpt u dat deze patiënt leest: ik heb een zodanige groeistoornis dat ik zonder zorg mijn tandheelkundige functie (eten), gelijkwaardig aan die welke ik zou hebben gehad zonder mijn aandoening (overbeet) niet zou hebben voorgedaan. En dus denkt: ik val onder een 'medische noodzaak'?

Elke aanvraag is uniek, wordt individueel bekeken en beoordeeld om te adviseren wat voor die verzekerde de aanspraak is. Als een kind niet kan eten en daardoor afvalt is dat een ernstige beperking van de tandheelkundige functie ten opzichte van iemand die daar geen last van heeft. Aan de hand hiervan, de indicatieve lijst, uitspraken van het Zorginstituut en uitspraken van de geschillencommissie zal de adviserend tandarts advies uitbrengen op welke vergoeding recht kan zijn op basis van wet- en regelgeving. 

Als een verzekerde van mening is dat er aanspraak zou moeten zijn, maar door de zorgverzekeraar is de aanvraag afgewezen dan kan de SKGZ, de Stichting Klachten Geschillen zorg een onafhankelijke uitspraak doen die gebaseerd is op de toetsing door het Zorginstituut.

U gaf eerder aan dat de vereisten helder zijn voor de orthodontisten. Hoe kan het dan dat toch veel orthodontisten wel deze aanvraag doen, terwijl volgens het CAT de vereisten duidelijk zijn?

Wij hebben geen cijfers van het aantal aanvragen wat  gedaan wordt, terwijl er geen aanspraak zou zijn. Als dat zo is dan kunt u deze vraag beter aan de orthodontisten voorleggen.

In het Vademecum staat: 'De indicatieve lijst' is in 1995 opgesteld door het College van Adviserend Tandartsen (CAT) in samenspraak met hoogleraren orthodontie en is getoetst en geaccordeerd door de toenmalige Ziekenfondsraad (nu Zorginstituut Nederland). De mondzorg is sinds 1995 ontwikkeld, waarom heeft het CAT sindsdien de lijst nooit aangepast?

Het betreft een indicatieve lijst van aandoeningen waaraan kan worden gedacht als het gaat om een ernstige functiestoornis. Dat biedt naar onze mening een goed houvast. Het voorkomen van een aandoening op de ‘Indicatieve lijst’ op zich, geeft niet automatisch aanspraak op bijzondere orthodontische hulp.

Het CAT was, en is altijd bereid om op basis van wetenschappelijke inzichten of politieke besluitvorming de toepassing van wet- en regelgeving aan te passen.