Reactie Menzis

We hebben contact gehad met onze manager Medisch Advies en met onze afdeling Klachten. Zij hebben de casus opnieuw onderzocht en vastgesteld dat wij onjuist hebben gehandeld. Dat spijt ons zeer en daarvoor hebben wij vandaag contact opgenomen met mevrouw om onze excuses aan te bieden en haar te laten weten dat zij alsnog in aanmerking komt voor vergoeding. 

Dan de antwoorden op je vragen:

De reden(en) waarom Menzis geen vergoeding toekent aan explantaties in het buitenland, ook niet wanneer een volledige verwijdering in Nederland niet gegarandeerd is;

De criteria voor vergoeding van zorg uit de basisverzekering staan beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw). De overheid stelt de inhoud van het basispakket jaarlijks vast en de wet bepaalt dat het basispakket voor iedereen hetzelfde is. Wij zijn hier als zorgverzekeraar aan gebonden.

De criteria zoals benoemd in de Zvw houden onder meer in dat:

1) de zorg moet passen bij het deskundigheidsgebied van de beroepsgroep die het verleent (‘plegen te bieden’)

2) de zorg moet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, en dus bewezen effectief zijn,

 3) dat iemand redelijkerwijs is aangewezen op de zorg. Als zorgverzekeraar toetsen wij aan bovenstaande criteria om te bepalen of een behandeling in aanmerking komt voor vergoeding. Als een behandeling niet aan 1 of meerdere criteria voldoet, kan deze niet worden vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent onder meer dat er geen redelijke alternatieven zijn.

Als zorgverzekeraar toetsen wij aan bovenstaande criteria om te bepalen of een behandeling in aanmerking komt voor vergoeding. Als een behandeling niet aan 1 of meerdere criteria voldoet, kan deze niet worden vergoed uit de basisverzekering.

Per individuele casus beoordeelt Menzis of een verzekerde in aanmerking komt voor zorg in het buitenland. Dat geldt ook voor explantaties. Menzis hanteert dus niet het beleid dat explantaties in het buitenland per definitie worden uitgesloten van vergoeding.

Tegelijkertijd is dit voor zorgverzekeraars een worsteling binnen het huidige stelsel, waarin we enerzijds moeten zorgen voor toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, en anderzijds gebonden zijn aan kostenbeheersing en solidariteit. Gepast gebruik van beschikbare zorg speelt daarbij een grote rol. De medische zorggrens- wanneer is een behandeling zinvol en haalbaar- wordt in het buitenland soms anders beoordeeld dan in Nederland en de kosten voor dezelfde ingreep kunnen aanzienlijk hoger uitvallen dan in Nederland.

Daarom adviseren wij verzekerden altijd vooraf toestemming te vragen bij hun zorgverzekeraar voordat zij zorg in het buitenland laten uitvoeren. Zo voorkomen we dat mensen achteraf worden geconfronteerd met hoge kosten die niet (volledig) worden vergoed. Dit helpt niet alleen de verzekerde, maar draagt ook bij aan een zorgstelsel dat voor iedereen betaalbaar en eerlijk blijft.

De criteria die worden gehanteerd bij het beoordelen van dergelijke verzoeken;

De criteria die worden gebruikt zijn hierboven beschreven;

Ziet Menzis mogelijkheden om vrouwen met ernstige klachten tegemoet te komen, bijvoorbeeld via coulance of een uitzonderingsregeling;

Menzis beoordeelt per individuele casus of een verzekerde in aanmerking komt voor zorg in het buitenland, binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet. Daarbij wordt gekeken naar medische noodzaak, beschikbaarheid van passende zorg in Nederland en proportionaliteit van de behandeling. In uitzonderlijke situaties, waarin vergoeding op basis van de wet niet mogelijk is maar de omstandigheden daartoe aanleiding geven, kan Menzis besluiten tot een vergoeding uit coulance.

Hoe kijkt Menzis aan tegen buitenlandse voorbeelden, zoals het Schotse fonds dat vrouwen met ernstige klachten ondersteunt bij explantaties in het buitenland.

Bij Menzis is een dergelijk fonds niet bekend. Binnen Nederland is de zorgverzekeraar gehouden aan de kaders van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit betekent dat Menzis uitsluitend vergoedingen kan bieden die binnen deze wet vallen.

Tot slot willen we je laten weten dat we niet ingaan op de uitnodiging om naar de studio te komen. Daarom beantwoorden wij de vragen schriftelijk zodat de antwoorden bruikbaar zijn voor het item in de uitzending.