Reacties MediReva, FBTO en FMed

Leverancier MediReva 

1. Wat vindt u van de uitslagen van deze enquête? Herkent u dit beeld?

Wij nemen de signalen die u noemt zeer serieus. De beschreven ervaringen zijn ernstig en verdienen individuele opvolging. Voor ons staat voorop dat iedere klant voldoende en passend materiaal moet krijgen. Als een klant aangeeft dat de situatie is veranderd of dat het 

materiaal niet meer past, moet de behoefte opnieuw worden beoordeeld. Wij kunnen echter zonder de volledige onderzoeksopzet, vraagstelling en onderliggende resultaten niet beoordelen in hoeverre de uitkomsten representatief zijn voor alle gebruikers of specifiek voor klanten van MediReva. 

2. Hoe bepaalt MediReva hoeveel hulpmiddelen, zoals incontinentiemateriaal, een verzekerde vergoed krijgt? 

De behoefte aan incontinentiemateriaal wordt bepaald op basis van de persoonlijke situatie van de klant. Daarbij kijken we naar wat iemand nodig heeft om in het dagelijks leven goed te kunnen functioneren. 

Daarbij spelen onder meer de medische indicatie, het voorschrift, de intake, de mate en momenten van verlies, de dag- en nachtsituatie, mobiliteit, huidconditie en zelfredzaamheid een rol. MediReva werkt binnen de geldende indicatie, landelijke afspraken en protocollen en de afspraken met zorgverzekeraars. Kwaliteit maak je samen. 

3. Maakt MediReva gebruik van zorg- of leverprofielen? Zo ja, hoe zien deze eruit? Wie stelt deze profielen op? 

MediReva werkt vanuit de zorgbehoefte van de klant. Niet een standaardproduct of standaardhoeveelheid staat centraal, maar wat iemand nodig heeft in de dagelijkse praktijk, zodat onze dienstverlening aan de klant aansluit bij de medische indicatie en past binnen de landelijke afspraken en protocollen en de afspraken met zorgverzekeraars. 

De medische indicatie en zorgvraag worden vastgesteld door een arts of verpleegkundige. MediReva beoordeelt daarna, op basis van het voorschrift en de situatie van de klant, welk materiaal passend is binnen de afspraken met de zorgverzekeraar. Daarbij wordt gekeken naar type materiaal, pasvorm, opnamecapaciteit en hoeveelheid. Voor de kwaliteit van ons werk is goede afstemming met artsen, verpleegkundigen, de zorgverzekeraar en patiënt vanzelfsprekend cruciaal. 

4. De gedupeerde heeft geen inzage in de totstandkoming van haar zorg- of leverprofiel. Waar baseert u haar zorgbehoefte op? En waarom heeft ze daar geen inzage in? 

Een klant heeft recht op inzage in het eigen dossier. De zorgbehoefte wordt gebaseerd op de medische indicatie, het voorschrift, de intake, evaluaties en signalen van de klant. Wij kunnen zonder zorgvuldige beoordeling niet inhoudelijk reageren op deze individuele situatie. Wij vragen Radar daarom om, met toestemming van de klant, contact mogelijk te maken. Als een klant vragen heeft over de beoordeling of levering, nemen we deze vragen met de klant door. Dit is een vanzelfsprekend, vast onderdeel van ons kwaliteitsbeleid.

5. Hoe beoordeelt MediReva of deze profielen nog actueel zijn en of ze eventueel aan verandering toe zijn? 

MediReva evalueert periodiek of het materiaal nog passend is bij de huidige zorgbehoefte van de klant. Dat gebeurt via contact met de klant en waar nodig met de betrokken zorgverlener. Ook tijdens contactmomenten kan worden beoordeeld of de huidige levering nog past bij de situatie van de klant. Dit zijn vaste onderdelen van ons kwaliteitsbeleid. 

6. Hoe kan het dat een leverancier het professionele oordeel van onder anderen verpleegkundigen naast zich neer kan leggen en minder materiaal leveren dan noodzakelijk wordt geacht, met verstrekkende gevolgen? Op basis waarvan heeft de leverancier de bevoegdheid om dit te doen? 

Informatie en professionele adviezen van betrokken zorgverleners worden meegenomen in de beoordeling. Als informatie onduidelijk, onvolledig of veranderd is, zoeken wij afstemming met de klant en waar nodig met de betrokken zorgprofessional. 

Als in deze specifieke situatie blijkt dat informatie of advies onvoldoende is meegenomen, betreuren wij dat. Dan onderzoeken wij wat er is gebeurd en nemen wij maatregelen om herhaling te voorkomen. Goede kwaliteit gaat niet zonder een zorgvuldige beoordeling van wat nodig is. 

7. De zorgbehoevende verzekerde geeft aan meermaals te hebben gevraagd om een verhoging van het aantal producten. Maar dit krijgt ze niet. Waarom niet?

Wij kunnen zonder zorgvuldige beoordeling niet inhoudelijk reageren op deze individuele situatie. Op basis van de informatie die wij nu hebben, kunnen wij de klant niet identificeren. Wij vragen Radar daarom om, met toestemming van de klant, contact mogelijk te maken. In algemene zin geldt dat een verzoek om meer materiaal zorgvuldig moet worden beoordeeld. De ene patiënt is de andere niet. 

8. In de polisvoorwaarden van haar verzekering staat dat zij samen met de leverancier kan bepalen welk materiaal zij nodig heeft en hoeveel. In de praktijk is dit niet zo. Waarom is dit? 

De behoefte van de klant hoort zorgvuldig te worden besproken en beoordeeld. Daarbij is de persoonlijke situatie leidend. Tegelijk moet de levering passen binnen de medische indicatie en de afspraken met de zorgverzekeraar. 

Samen bepalen betekent voor ons dat de situatie van de klant wordt besproken, dat signalen serieus worden genomen en dat wordt gekeken welk materiaal passend is. Dat betekent niet automatisch dat ieder gevraagd aantal producten zonder beoordeling wordt geleverd. Goede kwaliteit gaat niet zonder een zorgvuldige beoordeling van wat nodig is. 

9. Gaat MediReva naar aanleiding hiervan stappen ondernemen? 

Ja. Voor ons gaat kwaliteit boven alles. Wij hebben een multidisciplinair team ingericht waarin zorginhoud, kwaliteit, klantcontact en privacy zijn vertegenwoordigd. Dit team beoordeelt de signalen en zorgt voor zorgvuldige opvolging. Daarnaast vragen wij Radar om, met toestemming van de klant, contact mogelijk te maken. Zo kunnen wij deze situatie individueel beoordelen en rechtstreeks met de klant bespreken. Ook toetsen wij of onze huidige evaluatiemomenten, uitleg aan klanten en interne controles goed zijn. Als blijkt dat verbetering nodig is, nemen wij vanzelfsprekend passende maatregelen. 

FBTO 

Wij vinden het vervelend te horen dat onze verzekerde deze ervaring heeft. Wij waren hier niet eerder van op de hoogte en begrijpen dat deze situatie voor de verzekerde belastend is. Wij hebben contact opgenomen met de zorgaanbieder om te bekijken hoe we verder kunnen helpen. Dat doen wij in overleg met de zorgaanbieder en de verzekerde, niet via de media. 

Uiteraard nemen wij elk signaal serieus. Ons uitgangspunt is in lijn met onze zorgplicht en dat betekent dat een verzekerde het juiste materiaal in de juiste hoeveelheden moet krijgen, passend bij de zorgbehoefte. Een zorgverzekeraar heeft géén rol in het bepalen van de hoeveelheid materiaal, dat is aan de zorgaanbieder in overleg met de verzekerde. 

Voor hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal zijn er landelijke afspraken volgens het kwaliteitskader hulpmiddelenzorg van het Zorginstituut. De landelijke afspraken zijn samen met patiënten en zorgaanbieders besproken en vastgelegd. Daarbij is vastgesteld welke hulpmiddelen en in welke hoeveelheden passend zijn bij de zorgbehoefte van de patiënt (landelijk indicatieprotocol). Een arts of verpleegkundige stelt medisch vast dat er incontinentiemateriaal nodig is. Vervolgens heeft een zorgaanbieder, meestal een daaraan verbonden verpleegkundige, een intake met de verzekerde om te bepalen welke materialen en in welke hoeveelheden passend zijn bij de zorgbehoefte (zorgprofiel). Nogmaals, een zorgverzekeraar heeft dus geen rol in het bepalen van de hoeveelheid materiaal. Zilveren Kruis, en alle zorgmerken waar Zilveren Kruis voor inkoopt, hanteert een vergoeding die aansluit op de zorgprofielen: hoe hoger de zorgbehoefte, hoe hoger de vergoeding. 

FMed 

De ervaren knelpunten betreuren wij en spannen ons in om deze samen met cliënt/gebruiker, fabrikant, zorgverzekeraars, voorschrijvers (verenigd in het Continentie Platform) op te lossen. Iedereen met continentieproblematiek is anders. Daarom wordt binnen de hulpmiddelenzorg gewerkt volgens het principe van functioneringsgericht voorschrijven. Daarbij staat niet het product centraal, maar de vraag wat iemand nodig heeft om in het dagelijks leven zo zelfstandig, comfortabel en veilig mogelijk te functioneren. 

Samen met de voorschrijver en de patiënt/gebruiker wordt gekeken naar factoren zoals de ernst van de incontinentie, de hoeveelheid urineverlies, het gebruik overdag en 's nachts, mobiliteit, zelfredzaamheid, leefomstandigheden en persoonlijke voorkeuren. Op basis daarvan wordt bepaald welk hulpmiddel en welke hoeveelheid het beste passen bij de situatie van de cliënt. 

Binnen de branche, verenigd binnen FMed, worden hiervoor gezamenlijk ontwikkelde protocollen, indicatie- en zorgprofielen gebruikt (opgesteld met betrokkenheid van continentieverpleegkundigen en andere deskundigen). Het doel is om cliënten op een eenduidige en objectieve manier te beoordelen, ongeacht bij welke leverancier zij zijn aangesloten of waar zij verzekerd zijn. 

1. Wat vindt u van de uitslagen van deze enquête? Herkent u dit beeld? Wat wordt met de resultaten gedaan? 

Wij nemen de signalen uit de enquête uiterst serieus. Voor alle leveranciers staat voorop dat iedere patiënt de juiste zorg en passende hulpmiddelen moet krijgen. Zij werken daarom volgens strenge kwaliteitsrichtlijnen en zetten gespecialiseerde verpleegkundigen in om ervoor te zorgen dat de persoonlijke situatie en de daadwerkelijke behoefte van de cliënt altijd het uitgangspunt is bij het bepalen van de hoeveelheid materiaal. 

2. Hoe bepalen leveranciers hoeveel hulpmiddelen, zoals incontinentiemateriaal, een verzekerde krijgt? Wat is de rol van FMed hierin? 

Het uitgangspunt is de persoonlijke situatie van de patiënt. Eerst wordt vastgesteld wat er medisch aan de hand is. Vervolgens wordt bekeken welk hulpmiddel daarbij past en hoeveel daarvan nodig is. Hierbij spelen de patiënt en een gespecialiseerde verpleegkundige een belangrijke rol. Voor continentiezorg bestaan hiervoor landelijke kwaliteitsafspraken. 

In het kader van het verminderen van de administratielast heeft de huisarts ontheffing gekregen voor het gebruik van het landelijk formulier, hij heeft toestemming om alleen een verkorte code mee te geven. Op basis hiervan is een passend product niet voor te schrijven. De geaccrediteerde gespecialiseerde verpleegkundige van de medisch speciaalzaak moet in dat geval op basis van een landelijk formulier een aantal vragen aan de gebruiker stellen en op basis daarvan het materiaal verzenden 

De behoefte aan incontinentiemateriaal wordt door medische speciaalzaken bepaald op basis van de persoonlijke situatie van de klant. Daarbij wordt gekeken naar wat iemand nodig heeft om in het dagelijks leven goed te kunnen functioneren. 

3. We hebben inzicht gekregen in oude zorgprofielen uit 2022. Hierin wordt aangegeven dat deze zijn opgesteld in samenwerking met de brancheorganisatie. Hoe zien deze profielen er tegenwoordig uit en welk aandeel heeft FMed in de totstandkoming van deze zorgprofielen? 

Meer dan 10 jaar geleden hebben een aantal leden van Zorgverzekeraars Nederland voor continentie materialen een model opgesteld. Dit model wordt nog steeds door een aantal zorgverzekeraars als basis genomen voor de prijssystematiek. Een paar jaar later heeft het ministerie van VWS een bestuurlijk overleg opgericht met oa het continentieplatform. Vanaf toen is functioneringsgericht voorschrijven de norm geworden en werd een landelijk formulier leidend voor de keuze van het hulpmiddel. De profielen werden hiermee een manier om af te rekenen. 

Uit onafhankelijk onderzoek van Common Eye zijn meerdere knelpunten naar voren gekomen waaronder problemen bij mensen die veel meer hulpmiddelen nodig hebben dan

gemiddeld. Voor deze groep is door FMed voorgesteld een aparte 'buitencategorie' te maken, zodat ook hun uitzonderlijke zorgbehoefte goed kan worden vergoed. Binnen het platform continentie waar alle ketenpartners in verenigd zijn wordt gewerkt aan het oplossen van de knelpunten die in het Common Eye onderzoek beschreven zijn. 

4. De gedupeerde heeft geen inzage in de totstandkoming van haar zorg-/leverprofiel. Waar baseert de leverancier haar zorgbehoefte op? En waarom heeft ze daar geen inzage in? 

Een arts stelt de medische indicatie. Vervolgens brengt een gespecialiseerde verpleegkundige samen met de patiënt in kaart welke problemen er zijn, wat de oorzaak daarvan is en welke hulpmiddelen nodig zijn. Op basis daarvan wordt bepaald welk materiaal en welke hoeveelheid passend zijn. 

Een patiënt heeft altijd recht op informatie over zijn of haar eigen zorg en kan om inzage in het eigen dossier vragen. Als een patiënt niet begrijpt hoe de eigen zorgbehoefte of levering is vastgesteld, vinden wij dat dit duidelijk aan de patiënt moet kunnen worden uitgelegd. 

5. Hoe beoordeelt FMed of deze zorgprofielen nog actueel zijn en/of eventueel aan verandering toe zijn? 

De zorgprofielen zijn in de loop der jaren steeds meer een financiële systematiek geworden waarmee zorgverzekeraars en leveranciers met elkaar afrekenen. We zien daarbij een belangrijk aandachtspunt voor patiënten die veel meer hulpmiddelen nodig hebben dan gemiddeld. Uit eerder onderzoek van Common Eye blijkt dat de huidige manier van vergoeden voor deze groep onvoldoende kan aansluiten op de werkelijke behoefte. FMed blijft er daarom op aandringen dat de vergoedingssystematiek beter moet aansluiten op het functioneringsgericht voorschrijven. 

6. Gaat FMed naar aanleiding hiervan stappen ondernemen? 

FMed vraagt al geruime tijd aandacht voor de gesignaleerde knelpunten.