Willekeur van de zorgverzekeraar - reactie Zorginstituut Nederland
Wij vroegen Zorginstituut Nederland om aan de hand van een aantal vragen te reageren op ons uitzend-item over de willekeur van zorgverzekeraars (5 maart 2018). De antwoorden op deze vragen lees je hieronder.
'Wat je vragen betreft: in z'n algemeenheid hebben die echt betrekking op de rol van de zorgverzekeraar in ons stelsel: een basispakket voor iedereen, met een (deels) open systeem en (ook daarom) een grote rol voor de zorgverzekeraar. De casus heeft eerst en vooral betrekking op de beoordeling ervan door de zorgverzekeraar.
Wellicht ten overvloede: wij adviseren over de samenstelling van het basispakket: vrijwel altijd over geneesmiddelen en (soms) over de "open" delen van het basispakket, als daar veel vragen over komen van behandelaren, patiënten, de minister zelf, of verzekeraars. Dan nemen we een standpunt in.Hoe is dit onderscheid mogelijk?
Het onderscheid is mogelijk doordat de eerste zorgverzekeraar de casus anders heeft geïnterpreteerd dan de tweede.Mag er onderscheid gemaakt worden binnen de basisverzekering?
Het basispakket van de Zorgverzekeringswet is voor iedereen gelijk. Een zorgverzekeraar is als eerste aan zet om te beoordelen waar iemand voor in aanmerking komt. In dit geval zal de ene zorgverzekeraar de casus anders geïnterpreteerd hebben dan de andere. Het Zorginstituut kan op basis van een individuele casus geen antwoord geven over wie er gelijk heeft (dan doen we trouwens sowieso niet). Wanneer een verzekerde twijfelt over de afwijzing van een vergoeding, dan kan hij of zij een geschil aanmelden bij de SKGZ (de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen).Hoe voorkom je interpretatieverschillen van de open norm van het basispakket?
De zorgverzekeraar bepaalt per casus of verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding. Om eerlijk te zijn, kun je dat vermoedelijk nooit helemaal uitsluiten.Hoe ver strekt de macht van een zorgverzekeraar om zo’n behandeling te weigeren en de medisch indicatie van een behandelend specialist (in dit geval de gynaecoloog) te overrulen?Een zorgverzekeraar kan de vergoeding van een behandeling weigeren (niet de behandeling zelf) als de behandeling niet tot het basispakket behoort.Bestaan er meer soortgelijke verschillen qua vergoedingen binnen de basisverzekering?
De zorgverzekeraar beoordeelt in ons stelsel (de Zvw) de casus. Het basispakket is voor iedereen gelijk. Wanneer een patiënt denkt dat hij ten onrechte een behandeling niet krijgt is er de mogelijkheid bij de zorgverzekeraar om via de SKGZ in beroep te gaan.'