Advies Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft een advies geschreven voor het ministerie van Infrastructuur en Milieu en het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) over rijgeschiktheid van patiënten met stemmingsstoornissen, ADHD of schizofrenie en psychose. Dit advies, dat eind januari 2013 wordt verstuurd, is gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderzoek en ervaringen uit de praktijk. Het advies is van toepassing op de procedure van de zogenaamde ‘Eigen Verklaring’ en de ‘Vorderingsprocedure’.

De NVvP wil met haar advies bereiken dat patiënten met de voornoemde psychiatrische stoornissen op basis van wetenschappelijke gronden eenduidig, transparant en gelijkwaardig worden beoordeeld voor hun deelname aan het verkeer. Dat kan de algemene verkeersveiligheid in Nederland en de veiligheid van psychiatrische patiënten ten goede komen. Het CBR en het Ministerie kunnen het advies ter hand nemen.

Psychiaters die als keurend arts gevraagd worden de rijgeschiktheid te beoordelen, kunnen op basis van het advies hun praktijkvoering eventueel actualiseren en waar nodig aanpassen in afwachting van een nadere richtlijn. Dat geldt ook voor psychiaters die als behandelend arts patiënten moeten adviseren over rijgeschiktheid en deelname aan het verkeer. Goede voorlichting aan patiënten met psychiatrische stoornissen die deel willen nemen aan het verkeer is belangrijk. De NVvP adviseert om hierover voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen in een project met het CBR.

Wetenschap en Adviezen rijgeschiktheid patienten met ADHDGegevens wetenschappelijke literatuur

1. Het is aannemelijk dat volwassenen met onbehandelde ADHD over een verminderde rijgeschiktheid beschikken. Er is bij hen meer sprake van overtredingen, bekeuringen en auto-ongelukken dan bij gezonde controle personen;

2. Het is waarschijnlijk dat neurocognitieve beperkingen ten grondslag liggen aan de afgenomen rijgeschiktheid bij ADHD. Dat geldt vooral voor aandachtsproblemen, visuele onoplettendheid, impulsiviteit, trage informatieverwerking, een verhoogde gevoeligheid voor afleiding en problemen met het visuele geheugen;

3. Het is waarschijnlijk dat bij ADHD, gekeken vanuit een analytisch model van autorijden, zowel het operationele als het tactische niveau zijn aangedaan.

4. Medicatie: Het is aannemelijk dat 1) een behandeling met methylfenidaat de rijgeschiktheid van volwassenen met ADHD verbetert, 2) langwerkend methylfenidaat langer en daardoor beter werkt met betrekking tot de rijvaardigheid dan kortwerkend methylfenidaat, 3) het stimulans dexamfetamine de symptomen van ADHD kan doen verminderen en mogelijk de rijvaardigheid bij ADHD kan verbeteren, 4) atomoxetine de symptomen van ADHD kan verminderen; over verbetering van de rijvaardigheid bestaat nog onduidelijkheid, 5) Er zijn aanwijzingen dat stimulantia een positief effect hebben op het rijgedrag door verbetering van het neurocognitieve functioneren.Gronden advisering

ADHD leidt op groepsniveau tot verminderde rijgeschiktheid. Het gaat hierbij om een licht tot matig verhoogd risico. Het risico voor een individuele patiënt wordt beïnvloed door verschillende factoren, zoals de ernst en het subtype van de ADHD, de leeftijd, het geslacht en het samengaan met andere stoornissen, en door compenserende aspecten zoals intelligentie, ziekte-inzicht en rijervaring.

Een psychiater dient de algemene kennis en de specifieke kennis over de te onderzoeken persoon of de patiënt te wegen. Het gaat daarbij om de beoordeling van de ernst en het subtype van de ADHD, het samengaan met andere psychiatrische stoornissen en compenserende aspecten.

Hoewel er meer onderzoek nodig is naar de verhoogde risico’s bij de ernst en subtypen van ADHD zou er bij het inattente subtype meer kans kunnen zijn op problemen met de aandacht tijdens eentonige routes. Bij het hyperactief-impulsieve en het gecombineerde type zou er eerder sprake kunnen zijn van een negatieve rijstijl met te hard rijden, woedeaanvallen en agressie, veel rijden op de linker rijbaan en ander gevaarlijk rijgedrag. Externe omstandigheden, zoals een monotone weg en het tijdstip van de dag, lijken hierbij eveneens een rol te spelen.

In het algemeen rijden jongvolwassenen, mannen meer dan vrouwen, slechter door minder rijervaring, en doordat bij (jong)volwassenen de executieve functies in de hersenen nog in ontwikkeling zijn. Leeftijd, rijervaring en sekse worden in de meeste wetenschappelijke onderzoeken dan ook beschouwd als zogenaamde confounders bij uitspraken over de rijgeschiktheid bij ADHD.

Er is meer onderzoek nodig naar de comorbiditeit bij individuen met ADHD. Duidelijk is dat alcohol- en drugsgebruik de rijgeschiktheid negatief beïnvloedt. ADHD in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen en/of gedragsstoornissen geeft ook een verhoogd risico op negatief rijgedrag. Sommige volwassenen met ADHD ervaren problemen in de omgang met stress, wat kan leiden tot woedeaanvallen en agressie in het verkeer, een verhoogd risico op negatief rijgedrag.

Voor de Nederlandse situatie lijkt het op grond van de literatuur zinvol de verplichte keuring voor het gebruik van stimulantia bij ADHD af te schaffen. Immers gebruik van stimulantia, met name de lang werkende preparaten, leidt in al het beschikbare onderzoek tot een verbetering van de rijvaardigheid. Ook voor de andere geneesmiddelen (dexamfetamine, atomoxetine, bupropion waarvan de effectiviteit op de ADHD symptomen in onderzoek is aangetoond) lijkt het aannemelijk dat de rijvaardigheid positief wordt beïnvloed, hoewel meer onderzoek hiernaar nodig is.Aanbevelingen

1. Jonge (18-23 jaar) en nieuwe automobilisten met ADHD krijgen op basis van de ‘Eigen Verklaring’ een medische keuring alvorens in het bezit te komen van een (punten)rijbewijs. Bij deze medische keuring dient voorlichting te worden gegeven over de verminderde rijvaardigheid bij ADHD, het verhoogde risico op ongelukken en het positieve effect van geneesmiddelen op de rijvaardigheid.

2. Volwassenen met ADHD wordt dringend geadviseerd geen alcohol en /of drugs te gebruiken bij deelname aan het verkeer, omdat het risico op ongelukken bij hen daardoor nog meer toeneemt.

3. Volwassenen die vanwege meerdere verkeersovertredingen en / of auto-ongelukken een zogenaamde Vorderingsprocedure is opgelegd, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij geadviseerd te worden medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen.

4. Er is geen wetenschappelijke basis meer voor het continueren van de verplichte standaardkeuring voor het gebruik van geneesmiddelen voor ADHD.