Onterechte ziekenkosten - Reacties ministerie VWS, NVZ, ZorgSaam Terneuzen en Menzis

Reactie VWS

Wat vinden jullie van de jaargrensproblematiek die patiënten ervaren waardoor zij eigen risico moeten betalen in een jaar waarin ze geen zorg hebben gehad? Begrijpen jullie dat het dbc-systeem niet duidelijk is voor patiënten

Het eigen risico is gekoppeld aan de kosten van medisch-specialistische zorg en volgt daarmee de bestaande declaratiesystematiek (dbc-systeem). Wettelijk is vastgelegd dat de openingsdatum van de dbc de declaratiedatum is. Het kan gebeuren dat een dbc al eerder is geopend dan een patiënt beseft. Bijvoorbeeld omdat de patiënt in het verleden al eens voor dezelfde aandoening in het ziekenhuis is behandeld en vervolg-dbc’s aansluitend worden geopend.

We kunnen ons heel goed voorstellen dat deze situatie voor verwarring zorgt bij patiënten en dat het vervelend is als zij geconfronteerd worden met kosten die ze niet hadden verwacht We begrijpen ook dat de dbc-systematiek lastige materie is voor patiënten en dat het in sommige gevallen zelfs voor verwarring zorgt. Het is echter niet mogelijk om dit op te lossen, zonder van zorgverzekeraars en zorgaanbieders te vragen een nieuwe en aparte registratiestroom in het leven te roepen die losstaat van de declaratiesystematiek. Deze uitvoeringslasten zijn onevenredig in relatie tot het ervaren onbegrip. In 2020 werd geconstateerd dat jaarlijks circa 870.000 patiënten een traject hebben dat over de jaargrenzen heen loopt en dat hiervan bij circa 80.000 patiënten het eigen risico in het ene jaar wordt aangesproken terwijl zij zorg in een ander jaar ontvingen. Deze patiënten ondervinden nadeel van de systematiek. Ongeveer 105.000 patiënten ondervinden voordeel van de systematiek, omdat zij hun eigen risico voor dat jaar al volledig hadden benut. Uit gesprekken met partijen blijkt bovendien dat dankzij intensieve communicatie door zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de werking van de huidige vormgeving van het eigen risico verzekerden de afgelopen jaren het systeem van het eigen risico steeds beter zijn gaan begrijpen. Verzekerden hebben hierdoor veel minder vragen over het eigen risico en de jaargrensproblematiek. Ook om deze reden is een grote wijziging in de systematiek ook niet gewenst.

De slimmere toepassing van het eigen risico in de medisch-specialistische zorg is geen oplossing voor de jaargrensproblematiek (zie ook het antwoord bij een van de vragen hieronder), maar een grote groep zorggebruikers zal hierdoor minder snel hun verplicht eigen risico volmaken. Ongeveer 1 miljoen verzekerden gaan op jaarbasis gemiddeld € 100 minder eigen risico betalen, terwijl er geen verzekerden zijn die jaarlijks méér verplicht eigen risico gaan betalen. Ook heeft de maatregel een drukkend effect op de nominale premie, doordat per saldo minder zorgkosten worden gemaakt door het grotere remgeldeffect.

Hoe kan een patiënt inzicht krijgen in het dbc-systeem? Bij wie ligt de taak om hierover te informeren? Bij wie kan een patiënt terecht met vragen?

Het is uiteraard van belang dat verzekerden goed geïnformeerd worden over de (verwachte) kosten van zorg. Daarom gelden er op dit punt zowel informatieverplichtingen voor zorgverzekeraars als voor zorgaanbieders. De NZa draagt ook bij aan het begrip door middel van overzichtelijke factsheets.

In 2020 heeft de NZa een advies uitgebracht over de dbc-systematiek in combinatie met het eigen risico. Ze hebben een aantal aanbevelingen gedaan waardoor de jaargrens problematiek opgelost zou kunnen worden. Wil de minister alsnog een van deze aanbevelingen overnemen? Bijvoorbeeld het sluiten van dbc's op 31 december.

Het hard afsluiten van een dbc op 31 december is één van de opties die de NZa in haar advies heeft meegenomen. Deze mogelijkheid werd echter gezien als een beperkte oplossing en de NZa adviseerde daarom in het rapport om het eigen risico los te koppelen van de dbc-systematiek en het eigen risico niet per dbc maar per zorggebeurtenis te betalen, dus bijvoorbeeld per consult, operatie of ligdag. Naar aanleiding van het advies van de NZa zijn als vervolgstap in 2021 gesprekken gevoerd tussen VWS, de NZa, de Patiëntenfederatie Nederland, de Consumentenbond, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Vereniging van Kwaliteitszorgverzekeraars (VRZ). Deze gesprekken hadden als doel om inzicht te krijgen in de mogelijkheden voor verbetering, uitvoerbaarheid en aandachtspunten bij een eventuele toekomstige hervorming van de systematiek van het eigen risico. Deze technische verkenning is op 5 juli 2021 aan de Tweede Kamer gestuurd. De technische verkenning bevatte uitdrukkelijk geen advies of voorkeur vanuit partijen. In de technische verkenning zijn twee varianten verkend: een vast bedrag per zorggebeurtenis en een vast bedrag per prestatie. Deze verkenning was onderdeel bij de uitwerking van de slimmere toepassing van het eigen risico (zie de volgende vraag).

Gaat de geplande slimmere vormgeving van het eigen risico met een maximum bedrag van €150,- per dbc's de jaargrensproblematiek oplossen? Wat gaat deze slimmere vormgeving betekenen voor mensen die dubbel eigen risico betalen door de dbc-systematiek?

Voor de maatregel ‘slimmer toepassen van het eigen risico in de medisch-specialistische zorg’ is gekozen voor een maximum bedrag per prestatie (dbc en ozp). Hiervoor is gekozen zodat de maatregel zo min mogelijk impact heeft op bestaande administratieve processen van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daar tegenover staat dat het geen oplossing is voor de door de NZa vastgestelde verbeterpunten voor de begrijpelijkheid van het eigen risico.

Een vast bedrag per zorggebeurtenis zou hier wel aan bijdragen. Deze variant is echter zeer complex in de uitvoering, omdat dit niet aansluit bij de huidige declaratiesystematiek voor zorgaanbieders. Het zou een nieuwe en aparte registratiestroom vergen, waarin specifieke zorggebeurtenissen worden vastgelegd door de zorgaanbieder en worden gedeeld met de zorgverzekeraar. De hiervoor benodigde wijzigingen in de administratieve systemen van zorgaanbieders en -verzekeraars zouden forse investeringen vragen en aanzienlijke administratieve lasten met zich meebrengen. Er is voor gekozen om dergelijke ingrijpende wijzigingen te vermijden en zoveel mogelijk aan te sluiten bij de bestaande declaratiesystematiek voor de bekostiging.

Het eigen risico dat mensen kwijt zijn kan wel afnemen door de slimmere vormgeving. In de oude situatie betaalde iemand die medisch-specialistische zorg genoot, doorgaans in één keer het volledige bedrag van het verplicht eigen risico van € 385. Omdat de bijdrage in de medisch-specialistische zorg wordt gemaximeerd op € 150 per prestatie, zullen mensen gemiddeld minder eigen risico hoeven te betalen.

Ziekenhuis Zorgsaam Terneuzen

Wanneer wordt een DBC geopend?

Een DBC wordt geopend op de dag dat de eerste verrichting voor de nieuwe zorgvraag is uitgevoerd. Een DBC staat maximaal 120 dagen open. Bij bijvoorbeeld een operatie of opname staat een DBC minder dan 120 dagen open. Duurt de behandeling langer dan de maximale 120 dagen dan opent het ziekenhuis een vervolg DBC. Ook deze sluit weer na maximaal 120 dagen. Het openen en sluiten van DBC’s kan zich continue blijven herhalen. Het ziekenhuis declareert na het sluiten van de DBC deze DBC aan de zorgverzekeraar. De verrekening van het eigen risico van de patiënt vindt plaats over het jaar waarin de DBC is geopend. Dit geldt ook voor een vervolg-DBC. In theorie kan het dus zo zijn dat een patiënt in kalenderjaar 2022 niet in het ziekenhuis is geweest, maar toch een verrekening van het eigen risico krijgt. Dit komt dus doordat een vervolg-DBC in het jaar 2022 is geopend. Het ziekenhuis heeft geen invloed op het openen en sluiten van DBC’s. Ziekenhuizen voeren de wet- en regelgeving uit en worden hierop ook gecontroleerd door de zorgverzekeraars.
 
Landelijk is afgesproken dat een patiënt contact op kan nemen met de zorgverzekeraar indien er vragen zijn over de ziekenhuisrekening. Kan een patiënt voorafgaand aan een behandeling contact opnemen met het ziekenhuis met vragen over dbc? Heeft een patiënt inzicht in de start- en einddatums en de looptijd van een dbc? 
 
De zorgverzekeraar is eerste aanspreekpunt bij de ziekenhuisrekening, zij kunnen dan info geven omdat er een rekening is. Zolang er nog niet gedeclareerd is kan de zorgverzekeraar inderdaad geen info geven over de toekomstige rekening. Maar kan natuurlijk wel uitleg geven over het ontstaan van een rekening en wat bepalend is voor de rekening.

Een patiënt kan zeker contact opnemen met het ziekenhuis als er vragen over een DBC zijn, dit kan ook voordat de patiënt komt. Dit wordt ook gedaan door patiënten. Er kan contact opgenomen worden met de afdeling waar de patiënt naar toe gaat of met team Zorgoffice voor ZorgSaam. Elk ziekenhuis heeft een afdeling waar patiënten met dit soort vragen terecht kunnen. 

Een DBC heeft een vastgestelde looptijd. De looptijd wordt echter beïnvloed door bijvoorbeeld een opname, een consult of een OK. Dan loopt het met een vervolg-DBC een extra 42 dagen door na ontslag per zorgactiviteit. De DBC krijgt dan een andere einddatum. De bepaling van de einddata is niet iets wat door het ziekenhuis gedaan wordt. Het enige wat vaststaat is de startdatum van de eerste DBC, de looptijd van vervolgtrajecten is afhankelijk van de uitgevoerde zorgactiviteiten. Zorgoffice kan onder voorbehoud een antwoord op de looptijd geven maar dat is dan een momentopname afhankelijk van de dan geregistreerde zorgactiviteiten.
 

Reactie NVZ 

Waarom loopt het DBC-systeem niet gelijk met het declaratiesysteem van het eigen risico, dus volgens de jaarkalender? 
Het DBC-systeem heeft een geheel andere functie dan het Eigen Risico. Het DBC-systeem wordt door het ziekenhuis gebruikt om behandelingen in rekening te brengen bij de zorgverzekeraar. Behandelingen lopen nu eenmaal niet altijd volgens de jaarkalender. DBC’s hebben een standaard-looptijd van 120 dagen. Als de behandeling dan nog niet is afgerond, wordt standaard een nieuwe DBC geopend. 
Als er na 120 dagen een nieuwe DBC wordt geopend en dit valt rondom de jaargrens, dan wordt dit 2 x op het Eigen Risico van de patiënt ingehouden. Dat kan als oneerlijk ervaren worden.
 
Hoe kan de patiënt inzicht krijgen in het DBC-systeem? Bij wie ligt de plicht om de patiënt hierover te informeren?
 
Een patiënt kan hierover altijd vragen stellen aan zijn zorgverzekeraar of aan het ziekenhuis.
Op dit moment hebben wij het beeld dat er bij ziekenhuizen weinig vragen of klachten binnen over DBC’s of vervolg DBC’s. Dat kan erop duiden dat veel patiënten weten hoe de vork in de steel zit. Ziekenhuizen informeren patiënten vaak wel over wat een behandeling ongeveer kost en het verplicht Eigen Risico.

Er ligt op dit moment wel een voorstel van VWS voor een slimmere toepassing van het eigen Risico. Echter, dit lost de jaargrensproblematiek niet op. Sterker, de NVZ waakt in dit nieuwe voorstel voor een meer administratieve lasten.

In het voorstel is er een verschil in de systematiek van het verplicht eigen risico (tot € 385) en het vrijwillig eigen risico. In het voorstel geldt voor het verplicht eigen risico een betaling van maximaal € 150 voor dbc- en ozp-prestaties in de medisch-specialistische zorg.
De NVZ is op zich wel een voorstander voor het oplossen van de jaargrenssystematiek. Er zijn uiteraard nog meer uitdagingen in de ziekenhuiszorg. Daarmee zeggen we wel dat het oneerlijk kan voelen voor patiënten.

Volgens de NZa, Patiëntenfederatie en de zorgverzekeraar moet de patiënt voor informatie bij het ziekenhuis zijn. 
Wat is jullie standpunt hierin? Vinden jullie dit een taak van het ziekenhuis?

Er is niets op tegen om het ziekenhuis om informatie te vragen over het traject en de mogelijke kosten van een behandeling en hoe het eigen risico wordt toegepast. Maar de patiënt mag en kan ook altijd de eigen zorgverzekeraar bellen en vragen om uitleg. Volgens verschillende rechterlijke uitspraken is de zorgverzekeraar het primaire aanspreekpunt voor de verzekerde/patiënt

Begrijpen jullie dat het voor de patiënt onduidelijk is dat er kosten gedeclareerd kunnen worden in een jaar waarin er geen contact is geweest met het ziekenhuis? 

Ja, dat begrijpen we. Dat komt door het automatisch aanmaken van een vervolg-DBC na 120 dagen.. 

Is het een idee om alle DBC’s op 31 december te sluiten?

Nee, zo simpel werkt het niet omdat dit het probleem niet oplost. Als je op 28 december een DBC opent dan moet je die op 31 weer sluiten En dan op januari weer een nieuwe openen.
 
Er wordt er al jaren over dit probleem gesproken. Waarom is het nog niet opgelost?

De NVZ heeft in 2017 al gepleit voor een ander simpeler systeem. Er was toen geen draagvlak. Het onderwerp staat dankzij de NVZ al jaren op de agenda omdat de NVZ wil dat de patiënt goede zorg krijgt en niet achteraf met vragen komt te zitten over het verplicht Eigen Risico. 
Het probleem is inherent aan het feit dat er twee systemen naast elkaar lopen: het DBC-systeem en het systeem van het Eigen Risico.

Reactie Menzis

We snappen dat dit voor deze klant heel vervelend is. Dit is helaas een nadeel van de dbc-systematiek die in Nederland wordt gehanteerd. Deze systematiek is door de NZa in opdracht van het ministerie van VWS opgesteld.
 
Iedereen die zorg nodig heeft doet er goed aan om zich vooraf te laten informeren door hun zorgaanbieder, zodat ze niet voor verrassingen komen te staan.  De zorgaanbieder heeft een informatieplicht. Want zorgverzekeraars hebben geen zicht op wanneer een patiënt met een behandeling begint en de zorgaanbieder de dbc opent. Een verzekerde komt pas achteraf bij de zorgverzekeraar in beeld als de zorgaanbieder of de verzekerde een declaratie indient.
 
Wij waarschuwen onze klanten ook  hiervoor op onze website.

Deze klant heeft op 14 maart contact gezocht met de afdeling klachtenbehandeling van Menzis. Op 20 maart is zij hierover teruggebeld met de uitleg over de werking van een lege DBC. Naar aanleiding daarvan heeft de afdeling klachtbehandeling Menzis contact gezocht met het betreffende ziekenhuis of hier iets aan te doen was en kreeg als antwoord dat dit niet kon in verband met wet en regelgeving. De klant is van dit antwoord op 27 maart door de afdeling klachtbehandeling Menzis op de hoogte gesteld. 19 april heeft de klant opnieuw contact gezocht met Menzis voor een overzicht DBC. Op 20 april is telefonisch contact gezocht door de afdeling klachtbehandeling Menzis met de klant maar het gesprek werd niet beantwoord door de klant. Een overzicht DBC kan worden aangeleverd door de zorgaanbieder wat ook uit deze link blijkt.