Nieuw medicijn? Daarom moet jij soms maanden wachten op vergoeding
Sommige nieuwe medicijnen komen pas maanden na hun goedkeuring beschikbaar voor patiënten. Ze gaan eerst ‘de sluis’ in: een regeling waarmee de overheid onderhandelt over de prijs. Radar legt uit hoe die sluis werkt, waarom het soms zo lang duurt, en wat dat betekent voor patiënten.
Een medicijn van twee miljoen euro
Een van de bekendste voorbeelden is Zolgensma, een gentherapie voor de zeldzame spierziekte SMA bij baby’s. De behandeling kost ruim twee miljoen euro per patiënt – het duurste medicijn dat ooit in Nederland op de markt kwam. Toen het middel werd goedgekeurd door de Europese geneesmiddelenautoriteit (EMA), kwam het niet meteen beschikbaar. Eerst werd het door het ministerie van Volksgezondheid in de sluisregeling geplaatst, om te beoordelen of de prijs in verhouding stond tot de gezondheidswinst.
Pas na maandenlange onderhandelingen over een prijskorting kwam het middel uiteindelijk in het basispakket. De fabrikant verlaagde de prijs, en ouders konden opgelucht ademhalen. Maar voor patiënten met andere zeldzame aandoeningen betekent zo’n traject soms dat ze moeten wachten, terwijl de tijd juist dringt.
Hoe werkt de sluisregeling?
De sluis is onderdeel van het toelatingsproces voor nieuwe, dure geneesmiddelen. Na goedkeuring van een medicijn door de EMA of registratie door de fabrikant in Nederland, start de volgende procedure:
- Beoordeling door het Zorginstituut Nederland (ZIN) – het instituut onderzoekt of het middel bewezen effectief is, en of de prijs in verhouding staat tot de gezondheidswinst.
- Plaatsing in de sluis – als de verwachte kosten te hoog zijn, bijvoorbeeld meer dan €50.000 per patiënt of meer dan €40 miljoen per jaar in totaal, besluit het ministerie van Volksgezondheid om het middel tijdelijk niet te vergoeden.
- Prijs- en volumeonderhandeling – de minister van VWS onderhandelt met de fabrikant over een lagere prijs. Dit gebeurt vertrouwelijk en duurt gemiddeld vijf maanden, bevestigt een woordvoerder van het ministerie.
- Opname in het basispakket – zodra er een financieel arrangement is afgesloten, wordt het middel (meestal tijdelijk) toegelaten tot het basispakket.
Waarom duurt het soms maanden?
Volgens Zorginstituut Nederland is de sluis niet bedoeld om medicijnen te blokkeren, maar om te zorgen dat “de prijs van nieuwe geneesmiddelen in verhouding staat tot de gezondheidswinst”. Toch betekent het in de praktijk dat patiënten met zeldzame aandoeningen langer moeten wachten.
“Het Zorginstituut adviseert zodra een fabrikant een aanvraag doet,” zegt een woordvoerder van het Zorginstituut. “Er is geen sprake van een tijdelijke stop of beperking. De vertraging ontstaat vooral tijdens de prijsonderhandelingen tussen VWS en de fabrikant.”
Bij middelen als Zolgensma gaat het om tientallen miljoenen euro’s per patiëntgroep. Omdat de onderhandelingen vertrouwelijk zijn, is niet openbaar hoeveel korting de overheid precies bedingt.
Balans tussen betaalbaarheid en toegang
Volgens het ministerie van Volksgezondheid zorgt de sluis ervoor dat de zorg betaalbaar blijft. Zonder zo’n regeling zouden enkele extreem dure middelen de zorgpremie fors kunnen verhogen. Maar voor patiënten betekent de sluis soms maanden van onzekerheid. Patiëntenorganisaties pleiten daarom voor meer transparantie en snellere besluitvorming – bijvoorbeeld door al in een eerder stadium met fabrikanten in gesprek te gaan.
“Het advies van het Zorginstituut is leidend,” zegt een woordvoerder van het ministerie. “Als dat advies een korting adviseert op de lijstprijs, onderhandelt de minister met de fabrikant. Dat kan enkele maanden duren. Na een financieel arrangement maakt het geneesmiddel meestal tijdelijk deel uit van het basispakket.”
Gemiddeld worden jaarlijks zo’n twintig middelen in de sluis geplaatst. Dat aantal is de afgelopen jaren licht gestegen, omdat steeds meer geneesmiddelen hoge kosten per patiënt hebben.
Wat betekent dit voor patiënten?
De sluisregeling beschermt de premiebetaler tegen torenhoge zorgkosten, maar de keerzijde is duidelijk: patiënten die afhankelijk zijn van een nieuw medicijn moeten soms maanden wachten tot de onderhandelingen zijn afgerond. Voor veel chronische en zeldzame ziekten is dat een zware periode, vooral als er nog geen alternatieve behandeling beschikbaar is.
Sommige patiënten kunnen via een speciale regeling – zoals compassionate use of vroegtijdige toegang – toch het middel krijgen, maar dat is niet voor iedereen mogelijk.
Toch benadrukken zowel het ministerie als het Zorginstituut dat de sluis onmisbaar is om de betaalbaarheid van het zorgstelsel te behouden. “Het is een middel om te zorgen dat iedereen toegang houdt tot noodzakelijke zorg,” aldus de woordvoerder. “Niet door alles te vergoeden tegen elke prijs, maar door ervoor te zorgen dat prijzen in verhouding blijven tot wat een behandeling oplevert.”
De sluisregeling is bedoeld als veiligheidsklep in het zorgsysteem: ze houdt de premies betaalbaar en dwingt fabrikanten tot redelijke prijzen. Maar voor patiënten kan diezelfde regeling aanvoelen als een muur tussen hen en hun behandeling. Het blijft zoeken naar balans – tussen snelheid voor de patiënt en betaalbaarheid voor de samenleving.