Reactie D66
Wat ons betreft heeft de IGZ gedurende de afgelopen jaren vooral gefaald in tijdig toezicht houden en adequaat optreden. D66 vindt het dat de IGz veel meer prospectief (vooraf) dan retrospectief (achteraf) onderzoek zou moeten doen naar fouten en incidenten.
Het accent zou moeten liggen op het op voorhand inschatten van risico's op fouten en op het maken van dwingende afspraken met ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Nu doen ze vaak te laat of pas achteraf onderzoek, en dan blijkt dat ook de IGz zelf steken heeft laten vallen. Dit zagen we onder andere in Groningen (baby Jelmer) en in het Medisch Centrum Twente (de falende vaatchirurg).
De IGz zou artsen en andere hulpverleners een spiegel moeten voorhouden, hoe je op systematische wijze medische missers voorkomt. Centraal daarin staat een kritische verstandhouding tussen hulpverleners onderling over de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
De IGZ is wat ons betreft dus niet kritisch genoeg. Sterker nog, de IGZ wijzigt eigen onderzoeksrapportages (baby Jelmer) of veegt ze van tafel (de falende vaatchirurg) als blijkt dat niet alleen de zorgaanbieder, maar ook de eigen inspecteurs gefaald hebben. Dat past niet bij een toezichthouder, want dat schaadt niet alleen het vertrouwen in de professionals, maar ook in het toezicht. Het wekt de indruk dat ze de fout of het incident samen met de verantwoordelijke hulpverleners onder de pet wil houden.
Er zijn situaties, waarin hulpverleners niet eens voldoen aan de meest basale wet- en regelgeving, zoals de WGBO, de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen, maar waar dit niet wordt opgemerkt door de IGz. Het overlijden van psychiatrisch patiënt Raymond was zo'n geval. Daar luidde de conclusie van de IGz dat de samenwerkende hulpverleners stuk voor stuk gefaald hadden, maar dat zij, omdat ze nu eenmaal samenwerkten, niet individueel tuchtrechtelijk vervolgd konden worden. Die conclusie was onjuist. BIG-geregistreerde hulpverleners zijn altijd individueel tuchtrechtelijk aansprakelijk.
D66 vindt het beter als dergelijke situaties, waarin zowel hulpverleners als de IGZ zelf falen, onderzocht worden door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Zo wordt het onafhankelijk karakter van het onderzoek (waarheidsvinding) beter gewaarborgd en komt de waarheid boven tafel. D66 wil dat de IGZ integraal, maar zelfstandig onderdeel wordt van het Kwaliteitsinstituut voor de zorg. De toezichthoudende taak op het bewaken van kwaliteitszorg moet een vanzelfsprekend onderdeel worden van de zorg in instellingen. Het Kwaliteitsinstituut heeft hier dan een gezaghebbende regierol.