Welke verzekeraar voert welk beleid?

Wie voert welk prijsbeleid?

Preferentiebeleid

• Het Menzis-concern, met daaronder Menzis, Anderzorg en AZIVO
• Achmea Holding, met daaronder Achmea, Agis, Avero, FBTO, Interpolis, OZF en Zilveren Kruis
• VGZ Coöperatie, met daaronder VGZ, Univé, IZA en Goudse Verzekeringen
• CZ Groep, met daaronder CZ Delta Lloyd en Ohra

Historische prijzen

• Achmea Holding, met daaronder Achmea, Agis, Avero, FBTO, Interpolis, OZF en Zilveren Kruis
• VGZ Coöperatie, met daaronder VGZ, Univé, IZA en Goudse Verzekeringen
• Friesland

Pakjesprijzen

• Achmea Holding, met daaronder Achmea, Agis, Avero, FBTO, Interpolis, OZF en Zilveren Kruis 

Laagste-prijsgarantie

• ASR
• ENO Zorgverzekeraar
• ONVZ, met daaronder PNO Ziektekosten en VvAA
• Stad Holland
• Zorg en Zekerheid/ OWM AZVZ
• DSW Zorgverzekeraar

Wat houden de verschillende prijssystemen in?

1. Het preferentiebeleid

Preferentiebeleid betekent letterlijk voorkeursbeleid. Bij gebruik van geneesmiddelen wil het zeggen dat er voorkeur is voor geneesmiddelen met een lagere prijs, wanneer er door octrooiverloop meerdere aanbieders zijn van een identiek geneesmiddel. Dergelijke zogenaamde generieke geneesmiddelen zijn vaak lager geprijsd dan het origineel. Het beleid van de zorgverzekeraars is dan ook om het voor hen op een gegeven tijdstip goedkoopste label van een geneesmiddel aan te wijzen voor een bepaalde periode en ook alleen het geneesmiddel van dat label voor hun verzekerden te vergoeden. Dit is ook als zodanig vermeld in de verzekeringspolis van de verzekeringnemer.

Doel van het preferentiebeleid is om onnodig hoog geprijsde geneesmiddelen niet meer te vergoeden, waardoor prijsconcurrentie kan ontstaan. Hierdoor kan op de kosten van deze geneesmiddelen worden bespaard.

Ontstaan van het preferentiebeleid

In juli 2005 is in Nederland het Landelijke Preferentiebeleid ingevoerd door de zorgverzekeraars CZ, Agis, Menzis, VGZ en Univé. In eerste instantie was dit voor drie geneesmiddelen waarvan het patent is verlopen en die als generiek geneesmiddel door verschillende leveranciers op de markt worden gebracht. De producten die deze werkzame stoffen bevatten zijn onderling gelijkwaardig waardoor selectie op prijs voor de hand ligt. Het betreft de cholesterolverlagers simvastatine en pravastatine en de maagzuurremmer omeprazol. 

Tot voor kort behaalden apotheken inkoopvoordelen (kortingen en bonussen) op geneesmiddelen. Het overheidsbeleid was daar ook op gericht door een maatregel van toenmalig PvdA-staatssecretaris van Volksgezondheid Hans Simons. Simons vond het niet langer nodig dat de vergoeding per receptregel kostendekkend was. Hij moedigde de apothekers aan om het wegvallend deel van hun inkomen terug te halen door kortingen te bedingen bij de farmaceutische groothandel. Het gevolg was echter dat inkoopvoordelen onvoldoende werden doorgegeven aan de patiënt en de prijzen van generieke geneesmiddelen kunstmatig hoog bleven. In de prijzen werd immers door de fabrikanten rekening gehouden met de kortingen en bonussen voor de apotheken.

Individueel Preferentiebeleid

Na een aantal rechtszaken bleken in 2008 de grenzen van het landelijk preferentiebeleid bereikt. Op 13 mei sprak de rechtbank te Breda een baanbrekend vonnis uit. Hierin werd duidelijk gemaakt dat het individueel preferentiebeleid van Menzis en UVIT, nu VGZ, mededingingsrechtelijk wel was toegestaan, maar het collectieve beleid juist niet. Per 1 juli 2008 hebben vervolgens vier zorgverzekeraars - Achmea, CZ, Menzis en Uvit - het preferentiebeleid individueel, dus onafhankelijk van elkaar, uitgebreid naar andere generieke geneesmiddelen. Om welke geneesmiddelen het gaat en welke fabrikanten per geneesmiddel preferent zijn en voor welke periode de preferentie uitgesproken wordt, verschilt per verzekeraar. In de jaren daaropvolgend zijn de lijsten met geneesmiddelen waarvoor een preferente fabrikant is gekozen steeds verder uitgebreid.

Aan het preferentiebeleid kleeft een aantal grote nadelen voor de consument.

Nadelen 

1. De verzekeraar bepaalt welk middel preferent is en vergoed wordt, niet de arts.
2. Er wordt vaak gewisseld waardoor men steeds met andere doosjes en anders uitziende pillen te maken heeft.
3. Niet alle doses worden vergoed waardoor het kan voorkomen dat men niet de juiste dosis voorgeschreven kan krijgen.
4. Er wordt niet altijd gekozen voor het goedkoopste middel.
5. Doordat de prijzen van de medicijnen zo extreem laag zijn, wordt het voor de leveranciers onmogelijk om sommige medicijnen te leveren. Er ontstaan dus tekorten.

2. Pakjesbeleid

Dit is een systeem waarbij de verzekeraar alle geneesmiddelen op een hoop veegt en berekent wat een geneesmiddel gemiddeld per maand kost. Dat is ongeveer drie euro. Die vaste prijs wordt per maand voor alle geneesmiddelen gehanteerd ongeacht de feitelijke prijs. Dat betekent dat in het ene geval de apotheek een prijs krijgt die misschien hoger is dat de prijs van de fabrikant en aan de andere kant een prijs die veel lager is. Dat geldt ook voor de patiënt.

Nadeel

• De prijsstelling is heel ondoorzichtig. De patiënt weet niet of hij er voordeel of nadeel van ondervindt.

3. Historische Prijzen

Een andere prijsmaatregel is de historische prijs. Achmea stelt twee keer per jaar een maximum prijs voor medicijnen. En volgt daarmee de door de overheid bepaalde prijs. In april en oktober worden deze prijzen vastgesteld. Wat betekent dat in de praktijk? Bijvoorbeeld: in april 2012 kost middel A 40 euro. In juni is de prijs van dit medicijn gezakt naar 20 euro. De apotheek koopt het middel in voor 20 euro, en dat ziet de patiënt ook op het pakje staan. Echter Achmea (en alle daaronder vallende zorgverzekeraars) houdt 40 euro in op je eigen risico vanwege de historische prijsafspraak.

Het kan ook andersom. Dus wanneer de prijs van een geneesmiddel stijgt, (het middel kost in juni bv 60 euro) levert een apotheker dit middel met verlies af aan de patiënt. Het risico dat de prijzen van geneesmiddelen stijgen, wordt dus afgewenteld op de apotheker. Maar bovenal is de situatie waarin een patiënt een apotheker geld kost nooit goed voor de volksgezondheid.

Een concreet voorbeeld hiervan is het groeihormoon genotropin. De oktoberprijs van dit geneesmiddel, die door enkele verzekeraars als maximumprijs wordt gehanteerd, bedroeg € 375,80. In januari was de prijs van dit geneesmiddel echter € 581,38. Indien een patiënt dit geneesmiddel afneemt, legt de apotheker hier dus € 205,58 op toe, per patiënt en per eenheid. Een apotheker krijgt dus een negatieve financiële prikkel: het kost hem geld om farmaceutische zorg op maat te leveren.

Nadelen

1. De consument betaalt mogelijk meer dan de actuele prijs van het middel.
2. De laatste jaren zijn de prijzen gedaald. De consument heeft daar niet van meegeprofiteerd omdat dus het hogere bedrag in rekening wordt gebracht.

4. Laagste-prijsgarantie

Hierbij worden alleen de kosten voor het laagst geprijsde label vergoed aan de apotheek. DSW en Stad Holland hanteren daarbij een toegestane bandbreedte van 0%, de andere hierboven genoemde zorgverzekeraars accepteren een bandbreedte van maximaal 5%. Dit wil zeggen dat het geneesmiddel maximaal 5% duurder mag zijn dan de goedkoopste variant met dezelfde werkzame stof. Levert de apotheek toch een duurder middel, dan wordt de prijs van het goedkoopste label uitbetaald en komt het verschil in de kosten voor rekening van de apotheek.

Medische Noodzaak bij de Laagste-prijsgarantie

Indien de arts door middel van een ‘Medische Noodzaak’ of de letters ‘M.N.’ op het uitgeschreven recept aangeeft dat er een (aangetoonde) medische reden is voor het duurdere label, is er echter de mogelijkheid dat de patiënt wel het duurdere label vergoed krijgt, maar dan moet die het middel eerst zelf afrekenen in de apotheek en zelf indienen bij zijn zorgverzekering.

Nadelen

1. De verzekeraar bepaalt welk middel preferent is en vergoed wordt, niet de arts.
2. Alleen het goedkoopste middel wordt vergoed.
3. Er wordt vaak gewisseld, waardoor men steeds met andere doosjes en anders uitziende pillen te maken heeft.