Zorgplafond: behandelstop omdat het potje van je zorgverzekeraar op is

Dat dit gevolgen heeft voor zowel de gezondheid als de financiële situatie van mensen, blijkt uit ons onderzoek. Er zitten schrijnende gevallen bij. 96 procent van de respondenten vindt bovendien dat er meer transparantie moet zijn, zodat je er als patiënt rekening mee kunt houden.

Behandelaars kunnen rekeningen niet meer declareren bij je zorgverzekeraar als het totale gedeclareerde bedrag boven een door hun gesteld 'omzetplafond' komt. Dit is een maximumbedrag dat de zorgverzekeraar aan een behandelaar oplegt. Zit jij bij deze zorgverzekeraar, dan kan het zijn dat je niet meer wordt aangenomen als nieuwe patiënt, of zelfs dat een lopende behandeling wordt stopgezet: je kunt dan pas weer in het nieuwe jaar terecht. Terwijl er wél gewoon plek is, en het soort zorg onder je verzekering valt. De gevolgen kunnen groot zijn.

Wachten tot het nieuwe jaar

De zorgaanbieder kan de zorg dan gratis leveren (wat sommigen daadwerkelijk doen, zo blijkt ook uit de ondervraging van zorgmedewerkers), of de behandeling (tijdelijk) stoppen. Ze zullen in de meeste gevallen geen nieuwe behandelingen meer starten met mensen die bij deze zorgverzekeraar zitten. Pas in het nieuwe jaar kun je dan bij de behandelaar terecht.

Maar ook in het nieuwe jaar is het ongunstig voor de behandelaar als je bij de 'verkeerde' verzekeraar zit: met een explosie aan patiënten in januari, is in het nieuwe jaar het omzetplafond nog sneller bereikt en begint het afwijzen en stopzetten weer van voor af aan. Soms wordt het plafond al vroeg in het jaar bereikt:

Zorgplafond niet bij iedereen bekend

Bijna 40 procent (39%) van ruim 14.000 ondervraagden geeft aan dat zij niet weten dat dit soort omzetafspraken tussen de zorgverlener en zorgverzekeraar effect kunnen hebben op het verloop van een zorgbehandeling. Van degenen die het wel wisten, is dat voor een deel omdat zij of een naasten er zelf mee te maken hebben gehad.

Stortvloed aan ervaringen met (tijdelijke) stops

Via het Radar Panel ondervroegen we ruim 1000 mensen die hebben meegemaakt dat een behandeling (tijdelijk) werd stopgezet of die niet bij een behandelaar terecht konden vanwege het omzetplafond. Bij driekwart (73%) was de meest recente keer in de laatste 3 jaar.

Nog eens ruim 1100 mensen hebben een (tijdelijke) stop meegemaakt, maar zij weten niet of dat vanwege omzetafspraken was.

Van degenen die het wel zeker weten hebben meegemaakt, geven veel mensen aan dat dit bij GGZ-zorg is gebeurd, in ruim 1 op de 5 van de gevallen (21%). Ook bij ziekenhuiszorg en fysiotherapie komt het veel voor.

Aan het einde van de wachtlijst is daar... het zorgplafond

Ruim 200 (217) mensen geven aan dat zij zelf of een naaste als GGZ-patiënt met het omzetplafond te maken kregen. 69 procent kon als nieuwe GGZ-patiënt ergens niet terecht, bij 33 procent is een behandeling om die reden gestopt en bij 6 procent werd er een stop aangekondigd. Bijna een derde (30%) van de ondervraagden geeft aan dat zij/hun naasten daardoor op een wachtlijst komen.

Niet eens ruimte op de wachtlijst

Voor wachttijden in de zorg bestaan normen. De afspraak voor GGZ-wachtlijsten is dat je daar niet langer dan 14 weken op staat, waarna de behandeling moet starten. 41 procent staat echter wel langer dan 14 weken op de wachtlijst, en nog eens 27 procent wordt zelfs toegang tot de wachtlijst geweigerd.

Bij 71 procent heeft de behandelaar duidelijk gecommuniceerd dat er geen toegang is tot de wachtlijst omdat ze vanwege het omzetplafond een patiëntenstop hebben ingesteld voor mensen die bij specifieke zorgverzekeraars zitten. Bij 21 procent is er geen reden opgegeven. Eén iemand kreeg te horen dat de behandelaar "het aantal zorgverzekeraars had beperkt in verband met de administratieve ellende".

Gevolgen voor de gezondheid (en de financiën)

69 procent geeft aan dat de behandel-/patiëntenstop bij de GGZ-behandelaar gevolgen heeft voor de gezondheid. Het geeft stress, je moet ergens anders terecht kunnen en als dat al lukt weer een vertrouwensband opbouwen. Nog eens 16 procent weet niet of dit zo is, slechts 15 procent zegt dat er géén gevolgen zijn voor de gezondheid.

Bij ruim een kwart heeft het bovendien financiële gevolgen. Zo geeft iemand aan die zeker een jaar voor niets op de wachtlijst stond (toen met een zorgplafond te maken kreeg waarna er tenslotte, in het jaar daarop, geen samenwerking meer was van de verzekeraar met deze organisatie):

Bij degenen die bij een ander soort zorg dan de GGZ te maken kregen met het omzetplafond, bijvoorbeeld ziekenhuiszorg, fysiotherapie of thuiszorg, geeft ruim de helft (51 procent) aan dat dit gevolgen heeft voor de gezondheid, en 37 procent geeft aan dat het gevolgen heeft voor de financiële situatie.

'Gratis' zorg?

Ruim 280 mensen (282) hebben in het afgelopen jaar meegemaakt dat zij of een naaste zorg ontvingen die de zorgverlener, vanwege het zorgplafond, niet meer vergoed kreeg vanuit de verzekeraar. Daardoor is (een deel van) de zorg gratis geleverd. Zowel de cliënt als de zorgverzekeraar betalen dan niet voor deze zorg. De zorg is wel geleverd maar bijvoorbeeld van de factuur gehaald. De behandelaar heeft dus gratis zorg geleverd.

Geef inzicht in omzetplafonds

De zorg is in veel gevallen niet transparant over het omzetplafond en de actuele status ervan. Als je zorg wil aanvragen kan het fijn zijn om te weten als een zorgaanbieder al veel zorg heeft gedeclareerd bij jouw verzekeraar. Dan zou je kunnen overwegen om je behandeling bij een andere zorgaanbieder aan te vragen. Dit is voor jou als zorgvrager nu niet duidelijk. Bijna iedereen, 96 procent, zou hier meer inzicht in willen hebben.

70 procent vindt dat zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars het voor iedereen inzichtelijk moeten maken wat de omzetafspraken zijn en of het plafond bijna bereikt is. Nog eens 26 procent vindt dat het niet openbaar hoeft te zijn, maar wil wel gewaarschuwd worden als zij ergens zorg aanvragen wanneer het zorgplafond voor hun verzekeraar al bijna is bereikt.

Ervaringen van zorgpersoneel

Tot slot hebben ook ruim 1300 (1354) mensen die zelf in de zorg werken een aantal vragen beantwoord. 1 op de 7 zorgmedewerkers geeft aan dat zij als zorgverlener in het afgelopen jaar met het omzetplafond te maken hebben gehad. Aangezien er ook veel administratieve medewerkers zijn, zal het percentage onder behandelend zorgpersoneel nog hoger uitvallen. Zij konden daardoor een behandeling niet starten (62%) of niet voortzetten (38%).

Sommigen laten weten dat ze vanwege onderbezetting niet aan het zorgplafond toekomen, wat voor mensen met een zorgvraag natuurlijk evenmin positief uitpakt. Iemand laat weten dat het omgekeerde ook gebeurt, dat mensen juist naar voren worden geschoven: "Andersom gebeurt ook dat bepaalde verzekeraars nog niet aan de tax zitten waardoor die patiënten met voorrang gepland worden als het gelijkwaardige patiënten betreft" , zo laat een zorgmedewerker weten. Punt blijft dat dit niet afhankelijk zou moeten zijn van waar je je verzekert.

Zorgplicht, maar toch niet gratis?

Het komt ook voor dat de zorg wel geleverd wordt, maar deze vanwege het zorgplafond niet uitbetaald wordt door de zorgverzekeraar (en ook niet door de cliënt). Bijna een kwart (23%) van de zorgmedewerkers geeft aan dat zij (15%) of hun organisatie (85%) zorg hebben geleverd waarvoor niet is betaald door de zorgverzekeraar (en ook niet door de cliënt). Patiënten mogen niet de dupe worden, vinden behandelaars. Sommigen zijn daarom vooraf extra duidelijk:

"Bij aanvang van de behandelingen geef ik heel duidelijk mijn spelregels aan; wanneer het potje vergoedingen op is komen consultkosten voor eigen rekening. Helaas anders geen behandeling meer. Ik heb ook een gezin te onderhouden."

Anderen geven aan dat zij soms inderdaad onbetaald doorwerken. "Ik heb zorgplicht", laat een behandelaar weten.

Een zorgmedewerker geeft aan: het is "vreselijk slecht geregeld met de zorgkosten/vergoedingen. Wordt tijd dat dit eens goed onder de loep genomen wordt. Heel hoog tijd." Radar besteedt meer aandacht aan het omzetplafond van zorgverzekeraars in de uitzending van 21 oktober, terug te kijken via bovenstaande link.

Lees ook: 

Zorgplafond bij ggz-zorgverleners nu al bereikt: hoe kan dat?