Zorgplafond bij ggz-zorgverleners nu al bereikt: hoe kan dat?
Meestal worden omzetplafonds alleen bereikt aan het einde van het kalenderjaar. Maar Radar kreeg berichten binnen dat bij verschillende ggz-zorgverleners het plafond nu al is bereikt. Zeker in de geestelijke gezondheidszorg kan dit grote gevolgen hebben. En hoe kan het dat een omzetplafond in oktober al bereikt is? Radar zoekt het uit in de uitzending van maandag 21 oktober.
Wat is een omzetplafond?
Wat betekent het omzetplafond? Zorgverzekeraars kopen een hoeveelheid zorg in bij GGZ-instellingen. Daarmee wordt het maximale budget of het maximale aantal behandelingen van een instelling bepaald. Als dit omzetplafond wordt bereikt, moeten zorgverleners een patiëntenstop instellen. En het kan zo maar zijn dat je als patiënt minder frequent behandeld wordt of naar een andere behandelaar moet.
Omzetplafonds bestaan om de stijging van de zorgkosten te beperken.
Niet elke zorgverzekeraar maakt deze afspraken met zorgverleners. Radar vroeg alle zorgverzekeraars die wél met een omzetplafond werken of er het omzetplafond al bereikt is. Zilveren Kruis, VGZ, CZ, en a.s.r. lieten ons weten dat bij enkele zorgverleners in de ggz-zorg het omzetplafond bereikt is.
Een omzetplafond geldt niet:
- Als het gaat om een spoedeisende behandeling
- De behandeling bij de zorgaanbieder al gaande is
- Als het gaat om geboortezorg
Mocht je als consument bij je huidige behandelaar tegen een omzetplafond aan lopen, dan helpt de zorgverzekeraar je met het vinden van een andere zorgverlener.
Doorleverplicht of doorcontractering
Als een zorgverlener al eerder in het jaar ziet dat het omzetplafond eerder bereikt gaat worden, moet het naar de zorgverzekeraar gaan om erover te praten. Zorgverzekeraars gaan dan in gesprek over het vervolg. Een zorgverzekeraar kan onder andere doorcontracteren.
Elke zorgverzekeraar heeft weer zijn eigen eisen om een zorgverlener wel of niet door te contracteren. Dat heeft veelal te maken met het aantal aanbieders in de regio. Kunnen patiënten terecht bij andere zorgverleners in de regio die nog niet aan hun plafond zitten? Dan kan de zorgverzekeraar ervoor kiezen om niet door te contracteren. De zorgverlener moet dan een patiëntenstop instellen.
Ook spreken zorgverzekeraars soms af dat de zorgverlener een doorleverplicht heeft. Dan heeft de psycholoog of psychiater de plicht om zorg te blijven verlenen aan verzekerden, ook als het omzetplafond of de aanneemsom is bereikt. De doorleverplicht kan al dan niet afgebakend zijn tot een bepaald maximumpercentage boven de totaalafspraak of de doorleverplicht geldt alleen voor specifieke zorgproducten.
Zorgplicht
Zowel de zorgverzekeraar als de zorgverlener heeft een zorgplicht. Dat houdt in dat zorgverzekeraars al hun verzekerden toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket, binnen een redelijke tijd en reisafstand. Volgens de wet moeten zorgverzekeraars genoeg zorg inkopen of bemiddelen wanneer iemand niet snel genoeg bij een zorgverlener terecht kan.
Voor de zorgverlener houdt de zorgplicht in dat ze een behandelplicht hebben. Op sommige momenten kan het zijn dat een zorgverlener zorg levert, maar daar niet voor betaald wordt, omdat het omzetplafond bereikt is.