Reumapatiënt Marieke moet naar ander ziekenhuis door 'omzetplafond': 'Eigenlijk niet mogelijk'

'Ik kan mijn kuur nu niet krijgen'

Het gaat om een 'patiëntenstop', leest Marieke Huizenga in een brief die zij begin oktober ontvangt van het Groningse Martini Ziekenhuis. Marieke is hier al jaren onder behandeling voor haar reuma bij haar vaste reumatoloog. Eén keer in de drie maanden krijgt zij infuuskuren, om haar reuma onder controle te houden.

"Ik voel altijd aan mijn lichaam wanneer het weer tijd is voor mijn kuur en dan maak ik een afspraak", vertelt ze. "Als ik die kuren niet op tijd krijg dan speelt mijn reuma heel erg op waardoor de gewrichten ontstoken raken. Dus dat betekent heel veel pijn. En als je dat niet behandelt, of eigenlijk die ontstekingen niet voorkomt, dan levert dat blijvende gewrichtsschade op.’, legt Marieke uit. "Mijn kuur in december kan ik nu niet krijgen, omdat het ziekenhuis en de zorgverzekering a.s.r. niet uit de onderhandelingen zijn gekomen."

Patiëntenstop voor verzekerden Zilveren Kruis en a.s.r.

De hoeveelheid zorg die verzekeraars Zilveren Kruis en a.s.r. voor dit jaar bij het ziekenhuis hebben ingekocht is op, zo wordt begin oktober bekend. Het zogenoemde omzetplafond is daarmee bereikt. Je zorgverzekeraar moet dan vanuit de zorgplicht een nieuw ziekenhuis voor je zoeken.

Wat is het omzetplafond?

Steeds meer ziekenhuizen bereiken aan het eind van het jaar een omzetplafond, zoals het Martini Ziekenhuis. Maar hoe zit dat nu eigenlijk? Zorgverzekeraars kopen een hoeveelheid zorg in bij een ziekenhuis, daan de hand daarvan wordt het maximale budget óf het maximaal aantal behandelingen van een ziekenhuis bepaald. Als dit zogenoemde 'omzetplafond' wordt bereikt, kan het zomaar zijn dat je niet meer bij je eigen ziekenhuis terecht kunt. Maar òf jouw ziekenhuis zo'n patiëntenstop invoert en of jij daar onder valt, kun je van tevoren niet weten. 

De brief roept bij Marieke veel zorgen op, want de kuur die zij krijgt is speciaal op haar afgesteld door haar arts. "Het is voor mijn behandelaar ook een enorme zoektocht geweest. Van welke kuur moet het zijn? Hoe moeten we het toedienen, met welke snelheid?", vertelt ze. "Want als het te snel gaat dan reageert mijn lichaam allergisch en krijg ik allergische reacties op de kuur. Dus zomaar die kuur op een andere plek halen, dat is eigenlijk niet mogelijk", vertelt Marieke.

Advies om ander ziekenhuis te zoeken

Als Marieke haar zorgverzekeraar a.s.r. contact, krijgt zij het advies om een ander ziekenhuis te zoeken. En dit terwijl bij het bereiken van een omzetplafond de verzekeraar de zorgplicht heeft om de verzekerden te begeleiden naar zorg in de buurt. "Die doet net alsof het om een pak suiker gaat. Dat het niet uitmaakt of je die bij winkel A of B haalt. Maar dat is in mijn geval, en ik denk in heel veel gevallen, niet zo. Het is wél heel belangrijk waar je het haalt."

Een ander ziekenhuis is ook niet zo snel gevonden. "Alsof een ander ziekenhuis staat te springen om patiënten die voor de laatste drie maanden van het jaar overstappen", verwacht Marieke. "Dan hebben we het nog niet over de wachtlijsten voor een eerste consult in het nieuwe ziekenhuis bij een nieuwe specialist."

Marieke laat het er niet bij zitten en contact haar reumatoloog. "Het zal wel loslopen", probeert hij haar gerust te stellen. "Ja, dat is natuurlijk goed bedoeld, maar daar krijg ik geen zekerheid van."

'Doorleverplicht'

Op de website van a.s.r. leest Marieke dat er een 'doorleverplicht' is. De patiënt zou niets van het omzetplafond moeten merken. Maar dat is wél het geval, dus belt Marieke weer op naar de a.s.r.

Er ontstaat onduidelijkheid of Marieke wel of niet nog geholpen kan worden in het Martini Ziekenhuis. De verzekeraar zelf kan dit Marieke zelf ook niet vertellen. "Eigenlijk ligt uw zaak bij een collega van mij, die is met uw zaak bezig. En zij gaat u mailen of bellen zodra zij een antwoord heeft gekregen van het Martini Ziekenhuis", zo legt een medewerker van a.s.r. het aan Marieke aan de telefoon uit.

Patiënten in gevaar door marktwerking zorg

"Weer komen patiënten in gevaar door de marktwerking in de zorg. Kijk, ik heb de plicht om mijn premie netjes op tijd te betalen. Dat doe ik. Ik heb de plicht om mijn eigen risico te betalen. Dat doe ik, maar het lijkt net of a.s.r. helemaal geen verplichting aan mij heeft", concludeert Marieke. 

En dat hebben zorgverzekeraars wel. Voor de verzekerden moet het namelijk duidelijk zijn waar zij zich voor verzekeren. De verzekeraar is daarnaast verplicht te alle tijde te zorgen voor toegankelijke zorg.

'Niemand wordt hier beter van'

Alleen weet Marieke na meerdere malen bellen met haar verzekeraar én met het ziekenhuis, nog steeds niet of zij dit jaar de kuur voor haar reuma kan krijgen. "Ik denk, hier wordt niemand beter van. Dit geeft heel veel onrust. En nu ben ik nog in staat om te bellen om te verwoorden wat ik wil en wat ik vind. Er zijn natuurlijk heel veel mensen die dat niet kunnen."

Nadat ook Radar contact heeft opgenomen met a.s.r. nemen zij na drie weken contact op met Marieke. Zij mag op afspraak komen bij het reumatoloog in het Martini Ziekenhuis. Of zij ook de kuur krijgt voor haar reuma, kunnen ze haar nog steeds niet vertellen.

Reactie a.s.r.

Radar besteedt in de uitzending van 30 oktober 2023 aandacht aan de omzetplafonds. ASR en het Martini Ziekenhuis willen beiden niet reageren voor camera. ASR stelt dat ze klanten met het verzoek tot zorgbemiddeling succesvol hebben geholpen. Het Martini Ziekenhuis laat weten dat Marieke daar toch terecht kan voor haar kuur.

PvdA-Tweedekamerlid Julian Bushoff vindt dat het niet zou moeten kunnen dat de zorg bij het ziekenhuis in de buurt op is. Hij heeft hierover kamervragen gesteld aan de minister.

Ook de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is gevraagd om een reactie. Lees de reacties hier.