Beugel uit de basisverzekering: vaak afgewezen door verzekeraar

Radar ondervroeg 1456 mensen die zorgdragen voor een minderjarig kind dat een beugel heeft, in de afgelopen 2 jaar heeft gehad, of waarbij het ernaar uitziet dat er een beugel gaat komen.

Medische noodzaak van de beugel of behandeling

Bij een derde (33%) gaat het enkel om een mooier gebit, bij de helft is het echter (ook) nodig voor de goede gezondheid van het kind, zodat het gebit gebruikt kan worden waar het voor bedoeld is. In dat geval heet het ‘medische noodzaak’.

40 procent van de respondenten geeft aan dat hun kind een van de afwijkingen heeft die sowieso op de indicatieve lijst staat die verzekeraars gebruiken om te beoordelen of het in aanmerking komt voor een vergoeding. Denk aan afwijkingen als een gespleten lip, kaak of gehemelte, het ontbreken van tanden, een specifieke afwijking van het tandglazuur of klachten met de kaakgewrichten of kauwspieren. Dat wil niet zeggen dat andere afwijkingen niet onder een vergoeding vallen. Zo kan het zogezegd ook gaan om een zeer ernstige afwijking in de groei of ontwikkeling van het gebit, met een zeer ernstige functiestoornis. 

Deelnemers noemen bijvoorbeeld:

• "Haar kiezen sluiten niet op elkaar aan dus is kauwen op voedsel onprettig, wordt haar eten slecht verteerd, heeft ze vaker dan gemiddeld buikpijn en duurt de stoelgang erg lang 30-45 minuten."
• "Pijnlijke en hele grote overbeet. De tanden in de onderkaak steken in het gehemelte en dat veroorzaakt een zeer geïrriteerd gehemelte waardoor eten pijnlijk is."
• "Onderkaak stond te ver naar voren waardoor onze zoon niet alle klanken goed kon maken."

Vergoeding uit basisverzekering onbekend

Slechts 12 procent van de deelnemers die te maken hebben met deze medische noodzaak, krijgt uiteindelijk een vergoeding vanuit de basisverzekering. Sommigen vragen wel een vergoeding aan, maar stuiten op een zorgverzekeraar die het er niet mee eens is, anderen vragen helemaal niets aan, in veel gevallen omdat zij niet weten van de regeling.

Van alle ruim 3100 deelnemers aan het onderzoek weet nog geen 1 op de 3 (31%) dat orthodontie bij minderjarige kinderen volledig wordt vergoed als het om een medische noodzaak gaat. Wanneer we kijken naar alleen de mensen die ermee te maken hebben, omdat zij een “beugelbekkie” hebben waarbij sprake is van medische noodzaak, blijkt nog geen 1 op de 4 (23%) hiervan op de hoogte.

De ortho regelt het met de verzekering, toch?

79 procent geeft aan dat de behandelend orthodontist / (tand)arts ze niet heeft verteld dat een aanvraag voor een vergoeding op basis van medische noodzaak mogelijk is vanuit de basisverzekering. Zelfs als de orthodontist/(tand)arts zelf heeft aangegeven dat het medische noodzaak is, wijst 72 procent niet op de basisvergoeding.

Dat de artsen het niet vertellen, omdat ze het onderling wel regelen met de verzekeraar - ook daarvan hoeven mensen niet uit te gaan, blijkt uit de Radar Panel-cijfers. Van de respondenten die te maken hebben met medische noodzaak, waarbij de (tand)arts ze niet heeft ingelicht over de vergoeding, heeft slechts 9 procent wel een vergoeding vanuit de basisverzekering voor ze aangevraagd.

Vraag specifiek naar basisverzekering

Slechts de helft (50%) van degenen die aangeven dat hun kind een beugel heeft (gehad) uit medische noodzaak, laat weten dat er een vergoeding is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Wie geen vergoeding aanvroeg, deed dat in de meeste gevallen (76%) niet omdat ze niet wisten dat het vergoed kon worden vanuit de basisverzekering.

Slechts 1 op de 5 (19%) vroeg specifiek om een vergoeding uit de basisverzekering. En dat maakt nogal verschil: wie om een vergoeding vanuit de basisverzekering vraagt aan de verzekeraar, krijgt de helft (51%) de vergoeding vanuit de basisverzekering (en 25% uit de aanvullende verzekering). Van wie er niet specifiek naar vraagt, krijgt slechts 7 procent het vergoed uit de basisverzekering (en 77% vanuit de aanvullende verzekering).

Leuren bij de verzekeraar

23 procent van degenen die de medisch noodzakelijke beugel uit de basisverzekering vergoed kreeg, laat weten dat ze daar moeite voor moesten doen: de zorgverzekeraar wilde het bijvoorbeeld eerst niet vergoeden vanuit de basisverzekering, vond het eerst niet vallen onder de bijzondere tandheelkunde, of het was niet op de goede manier aangevraagd door de orthodontist of arts.

Niet zelden wordt een vergoeding vanuit de basisverzekering geweigerd. 40 procent krijgt vervolgens niet te horen waarom het wordt afgewezen, alleen een afwijzing. De overige 60 procent krijg wel een reden, maar is daarover ook niet altijd te spreken:

• "Geen goede opgaaf van redenen. Eerst standaard afwijzen lijkt het devies. Daarna moet de klant in bezwaar, en kan het getouwtrekcircus om vergoeding waar je wettelijk recht op hebt beginnen."
• "Niet erg genoeg. Ze meten met mm. Het schilt 0.01 anders was het vergoed geweest."
• "Is mee te leven. Dat was het platgeslagen antwoord. Dat je inlevert op levenskwaliteit door pijn, regelmatig antibiotica door ontsteking op die plek voegt niets toe."

Soms gaat de zorgverzekeraar daarin lijnrecht in tegen het advies van de medische experts:

“De tanden konden ook zonder botankers naar voren gehaald worden, vonden zij. De kaakchirurg en tandarts zeiden dat dat niet mogelijk was, het midden zou helemaal verplaatsen.” Zelfs een bezwaar van de orthodontist maakt niet per se een verschil, zo laat iemand weten die de beugel alsnog zelf moest betalen.En soms lijkt de orthodontist niet op de hoogte te zijn over de eisen voor de aanvraag en raakt de patiënt in verwarring. "Omdat er geen acuut probleem is. Het zou op latere leeftijd voor problemen zorgen en dan zou er een operatie nodig zijn, maar nu wil de zorgverzekeraar geen preventieve beugel vergoeden."De Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO)  laat hierop weten dat er op het moment van aanvraag functionele problemen moeten zijn. ‘Er moet dus sprake zijn van daadwerkelijke beperkingen in de kauwfunctie of andere direct meetbare, ernstige problematiek. Preventie van mogelijke toekomstige problemen, hoe vervelend ook, valt hier niet onder’, aldus de NVvO.

Kosten door onduidelijkheid over regeling

De helft van de respondenten die aanspraak maakten op de basisverzekering omdat het volgens hun en/of de arts om medische noodzaak ging, maar dit niet kregen, geeft aan dat zij zich aanvullend hadden verzekerd, als ze niet ervan uit waren gegaan dat het om een medische noodzaak ging. Als zij hadden geweten dat het niet uit de basisverzekering vergoed zou worden, hadden zij zich aanvullend verzekerd.

Omgekeerd zijn ook mensen die wél een vergoeding vanuit de basisverzekering hebben gekregen extra geld kwijt. Als zij op de hoogte waren geweest van deze regeling, hadden zij geen aanvullende verzekering genomen. Ruim een kwart geeft aan dat zij de aanvullende verzekering speciaal hadden genomen omdat ze dachten dat het nodig was vanwege het gebit van hun kind.