Vergoeding orthodontie behandeling uit basisverzekering vaak afgewezen door zorgverzekeraar
Als jij of jouw kind een beugelbehandeling krijgt, wordt die behandeling meestal vanuit je aanvullende verzekering betaald. Die sluit je specifiek af. Daar betaal je dus extra voor. Maar je hebt ook behandelingen die medisch gezien noodzakelijk zijn. Die kunnen vanuit de basisverzekering vergoed worden. Dat gebeurt in de praktijk lang niet altijd. Uit onderzoek van Radar blijkt dat slechts 23% van de ouders met een minderjarig kind dat orthodontie nodig heeft op basis van medische noodzaak, weet dat de behandeling volledig vergoed kan worden vanuit de basisverzekering.
In Nederland wordt orthodontie doorgaans niet vergoed vanuit de basisverzekering, maar er zijn bijzondere medische gevallen. Deze staan in de lijst van het CAT het College Adviserend Tandartsen. Die lijst is in 1995 gemaakt. Op die lijst staan de indicaties of aandoeningen waarbij er vergoed wordt vanuit de basisverzekering. Toen heette dat nog ziekenfonds. De CAT lijst is 30 jaar oud en niet meer aangepast.
Vergoeding aanvragen
Als de orthodontist ziet dat het gaat om een medische noodzaak, kan hij of zij een vergoeding aanvragen bij de verzekeraar. De verzekeraar moet vervolgens toestemming geven. Een adviserend tandarts brengt aan de zorgverzekeraar advies uit of een aangevraagde behandeling in aanmerking komt voor vergoeding. Deze tandartsen worden betaald door de zorgverzekeraar.
Maar uit onderzoek door Radar blijkt dat orthodontisten bij een aanvraag voor een vergoeding in verband met een medische noodzaak vaak ‘nee’ op rekest krijgen van de zorgverzekeraar. Ook al bestempelt de orthodontist de behandeling als medisch noodzakelijk, negen van de tien keer wordt de aanvraag afgewezen door de zorgverzekeraar en moet de patiënt de behandeling zelf betalen.
CAT lijst
Orthodontist Sander Brons, orthodontist en voorzitter van de Nederlandse vereniging van Orthodontisten, heeft zelf ook regelmatig te maken met afwijzingen vanuit de zorgverzekeraar. Volgens hem is de lijst van het CAT verjaard. “Het is niet ontwikkeld voor jongeren, het is eigenlijk ontwikkeld voor volwassenen met de gedachte dat mensen die geen beugel hebben gehad in het verleden en wel op volwassen leeftijd ontwikkelen die een beugel icm met operatie kunnen krijgen. Terwijl wij nu weten, 30 jaar na de ontwikkeling van de lijst, we met groei ook heel veel kunnen voorkomen.”
Orthodontist en voorzitter van de beleidscommissie van het KNMT, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van Tandheelkunde Christo Boxum legt uit dat de beugelbehandeling in Nederland voor een heel groot deel in de aanvullende verzekering zit.
“Er is wel een klein deel in de basispakket in de basiszorg, maar dat is maar ongeveer 3% van alle beugelbehandelingen. Die kunnen erin. Meer geld heeft Den Haag daar niet voor beschikbaar. "De rest is dus een aanvullend pakket of mensen moeten het zelf betalen, een andere keuzes niet.” Boxum is al enkele jaren bezig met zorgverzekeraars om te kijken of de lijst uitgebreid zou kunnen worden, zodat de mensen die volgens orthodontisten vallen onder een ‘bijzonder geval’, ook gebruik kunnen maken van de vergoeding.
Medisch noodzakelijk behandeling niet vergoed
Desondanks beoordelen orthodontisten in Nederland veel meer behandelingen als medisch noodzakelijk, dan dat wordt goedgekeurd voor een vergoeding vanuit de basisverzekering, Dit komt ook naar voren uit de enquête van Radar. Van de patiënten die een aandoening hebben die op de CAT lijst staat, 60 procent de behandeling niet vergoed heeft gekregen vanuit de basisverzekering.
En van alle mensen waarvan de orthodontist heeft aangegeven dat hun behandeling medisch noodzakelijk is en dus een vergoeding zouden kunnen krijgen vanuit de basisverzekering heeft 32 procent die vergoeding daadwerkelijk gekregen.
Financiële prikkel orthodontisten
Hoe kan het dan toch dat er zo’n mismatch is tussen de aanvraag van orthodontisten en de keuring vanuit het College Adviserend Tandartsen. Als we adviserend tandarts Inez van de Poll en tevens voorzitter van het CAT om opheldering vragen, blijkt er ook een financiële prikkel te zijn voor orthodontisten.
“De ‘gewone‘ orthodontische hulp valt onder de A codes, de ‘bijzondere’ in ernst met schisis vergelijkbaar onder de B-codes en de schisis onder de C codes. Hier zit een prijsverschil in. Met andere woorden als een tandarts of orthodontist een behandeling onder de bijzondere tandheelkunde aanvraagt, heeft dit hogere vergoeding tot gevolg. Dit is omdat het een complexere behandeling betreft.”
Heb jij een onterechte afwijzing?
En twijfel jij of jouw kind een vergoeding zou kunnen krijgen vanuit de basisverzekering? Op de website van het College Adviserend Tandartsen vind je de indicatieve lijst. Zie je hierop de afwijking van je kind of twijfel je, bespreek dit met je orthodontist. Hij of zij kan vervolgens een aanvraag doen bij de verzekeraar.
Mocht je een, volgens jou, onterechte afwijzing krijgen of hebben gekregen van de zorgverzekeraar, dan kun je een klacht indienen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Jouw aanvraag wordt dan nogmaals getoetst door het Zorginstituut Nederland.