toggle menu

Niet alle behandelingen worden vergoed, waar ligt de grens?

Meerdere artsen zeggen dat je een bepaalde, dure behandeling echt nodig hebt. En toch vergoedt de zorgverzekeraar de behandeling niet. Onvoorstelbaar frustrerend en vooral onbegrijpelijk. Want waarom luistert de verzekeraar dan niet naar de artsen? Als zij zeggen dat de behandeling nodig is, dan is het toch logisch dat die vergoed wordt?

Het is niet voor het eerst dat Radar hier aandacht aan besteedt. De vraag is hoe wordt besloten wat wel en niet vergoed wordt vanuit het basispakket door zorgverzekeraar. Dat doet niet de zorgverzekeraar, maar Zorginstituut Nederland (ZiN). Het Zorginstituut kijkt daarbij onder meer of de zorg voldoet aan 'de stand van de wetenschap en de praktijk' en volgt het principe van 'evidence based medicine'. Oftewel, is er genoeg wetenschappelijk bewijs voor een behandeling of ingreep. Maar ja, waar ligt die grens?

Wetenschappelijk bewijs

Niet de zorgverzekeraars, maar het ZiN onderzoekt wat wel en niet vergoed wordt in de basisverzekering. Zij adviseren de minister en die bepaalt uiteindelijk wat in het basispakket komt. Het zorginstituut kijkt bij een behandeling naar verschillende criteria. Een van die criteria is: Voldoet de behandeling aan de stand van de wetenschap en praktijk? Met andere woorden: is er genoeg wetenschappelijk bewijs dat een behandeling werkt? Is de behandeling bewezen effectief?  

Woordvoerder van het Zorginstituut Nederland (ZiN) Michiel Geldof: 'Het grootste deel van de zorg zo'n 90 procent wordt gewoon vergoed door de zorgverzekeraar. Daar heeft het Zorginstituut geen rol in. Bij bepaalde behandelingen wordt door de verzekeraars, artsen of patiënten aan ons gevraagd om een standpunt van het Zorginstituut. Een wetenschappelijke raad van wetenschappers en medisch specialisten geeft dan een oordeel op basis van wetenschappelijk onderzoek dat is gepubliceerd. Ze kijken of de behandeling bewezen effectief is of niet (dus voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk) In het geval van Lipoedeem en de liposuctie heeft het ZiN het standpunt ingenomen dat dit niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk of met andere woorden, is de niet bewezen of de behandeling effectief is.’

Lipoedeem

Toch zijn diverse artsen het daar niet mee eens. Zoals cosmetisch arts Robert Boonen, hij behandelt regelmatig lipoedeempatiënten. Lipoedeem komt voornamelijk voor bij vrouwen. In Nederland heeft 1 op de 10 hier last van. Door middel van liposuctie kan het vetweefsel worden verwijderd. Boonen: 'Liposuctie is de beste behandelmethode volgens alle artsen die zich bezighouden met Lipoedeem. Ook preventief. Hierdoor zullen de zorgkosten op lange duur goedkoper zijn. Toch wordt het niet vergoed in het basispakket, omdat er geen grote studies zijn die bewijzen dat het de kwaliteit van leven verbetert. Kortom, het voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk, daarom geen vergoeding, aldus het ZiN. Dit levert grote frustratie bij arts en patiënt.'

Yvonne Brands is zo'n patiënt. Zij heeft lipoedeem aan haar benen, ook wel bekend als pijnlijk vetsyndroom. 'Ik heb altijd pijn aan mijn benen.' Door haar lipoedeem komt zij in aanmerking voor een knieprothese. Haar artsen raden haar aan om eerst een liposuctie te laten doen om de kans van slagen te vergroten. Maar haar zorgverzekeraar Menzis wil die behandeling niet vergoeden, omdat niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en zit daarom niet in het basispakket.

Behandeling wordt niet vergoed

Dit komt vaker voor. Ook bij Emmy Akkermans. In september krijgt ze de diagnose eierstokkanker. Emmy: 'Als je zoiets te horen krijgt, dan stort je wereld in.'

Emmy gaat het behandeltraject in, diverse artsen adviseren om eerst een chemobehandeling, dan een operatie en dan weer een chemobehandeling uit te voeren. Dan krijgt ze ineens nog een klap te verwerken. 'Een kleine week voor mijn operatie, kreeg ik telefoon. Ik werd opgebeld door Avéro Achmea. Ze vertelde me doodleuk dat er niks vergoed werd. Geen opname, niks. Totaal niks. Ik had nergens recht op', aldus Emmy. Volgens de verzekeraar is de volgorde van de behandeling niet wetenschappelijk bewezen. Een operatie en daarna chemotherapie wél, maar volgens haar artsen heeft Emmy daar geen baat bij.

Haar dochter Melissa begrijp het niet: 'Ik begrijp heel goed dat er in Nederland dat er wetgeving is en dat je ergens een lijn moet trekken. Maar de lijn tussen operatie en daarna chemo of chemo operatie chemo ligt zo dicht bij elkaar.'

Meerdere artsen zeggen dat Emmy voor de operatie echt chemo nodig heeft. De familie Akkermans neemt nogmaals contact op met de zorgverzekeraar, maar zonder resultaat. Pas nadat haar artsen een brief hebben geschreven met het wetenschappelijk bewijs, gaat de zorgverzekeraar overstag. Het heeft wel veel stress veroorzaakt bij de familie.

Hoe werkt de beoordeling dan?

Gezondheidseconoom Wim Groot: 'We willen dat de zorg bepaald wordt door wat het wetenschappelijk bewijs ons zegt. Dit is veel overtuigender dan de soms gestuurde indrukken die individuele artsen misschien hebben.'

Wij hebben in onze uitzendingen vaker aandacht besteed aan behandelingen die in de praktijk goed werkten, maar waarvan het wetenschappelijk bewijs niet voldoende was. Onlangs lieten wij zien dat de vergoeding voor fysiotherapie voor COPD-patiënten is aangepast, omdat niet wetenschappelijk is onderzocht of fysiotherapie op de lange termijn en in hoge frequentie effectief genoeg is. Ook was er recent veel commotie rondom de vergoeding van astmapatiënten in het Zwitserse Davos. Het Zorginstituut vindt dat er geen overtuigend bewijs is dat een opname daar meer resultaat geeft. Bij Lipoedeempatiënten is er ook nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat liposuctie de beste behandeling is. De praktijkervaring van de artsen is niet voldoende.

Wim Groot begrijpt dat er vast wordt gehouden aan de stand van de wetenschap, maar hij vindt wel dat het Zorginstituut wellicht wat coulantere regels zou kunnen opstellen. Groot: 'Je zou een behandeling onder tijdelijk voorwaardelijk kunnen vergoeden, maar wel onder de voorwaarde dat gedurende die periode ook deugdelijk wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan om echt te kunnen vaststellen of het of de goede behandeling is of niet.'

Yvonne Brands is uiteindelijk naar de rechter gestapt om haar behandeling vergoed te krijgen. En zij is, in haar specifieke geval, door de rechter in het gelijk gesteld. Het duurde maar liefst 3 jaar voordat deze uitspraak kwam. In de tussentijd is de situatie van Yvonne verslechterd en daardoor is het onduidelijk of de knieprothese goed geplaatst kan worden. Yvonne vindt het heel jammer dat Menzis niet gelijk naar haar individuele situatie heeft gekeken en dat door de gang naar de rechter veel tijd verloren is gegaan. 'Als Menzis gelijk gehandeld had, dan was ik fysiek en mentaal gewoon nu nog in staat geweest om al die behandelingen gewoon goed door te lopen. Dat kan dus nu niet meer.'

Reactie in de studio

Bij ons in de studio zit Professor dr Patrick Bossuyt, hij is voorzitter van de wetenschappelijke adviesraad van het Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut vraagt hem om advies. Hij legt uit hoe het ZiN werkt en waarom voor deze werkwijze is gekozen.

Daarnaast hebben kamerleden gevraagd naar hun mening over het Zorginstituut Nederland en ook de twee zorgverzekeraars die worden genoemd in de voorbeelden uit de reportage.

Reacties

Of praat mee op het forum
Op de Radar website moet je 'overige cookies' accepteren om te reageren op artikelen.

Ook interessant